【正文】 立專(zhuān)門(mén)用藥咨詢(xún)窗口，由一名藥師專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)解答工作并做記錄，定期匯總。定期在本科室內(nèi)開(kāi)展專(zhuān)題學(xué)習(xí)，探討“抗菌藥物合理使用”相關(guān)知識(shí)與理論。通過(guò)患者安全目標(biāo)評(píng)估活動(dòng)的開(kāi)展，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到了明顯提升，各項(xiàng)工作均取得了不錯(cuò)的成績(jī)。醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)及患者安全管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，是我們每一個(gè)人的共同責(zé)任，這絕不僅僅是臨床一線(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員的事，而是全院每一個(gè)部門(mén)、每一個(gè)員工共同的事。下一步我院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與患者安全工作的幾點(diǎn)思路是：一是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，注重基礎(chǔ)和細(xì)節(jié)，保障患者安全；二是倡導(dǎo)缺陷點(diǎn)評(píng)文化，建立健全醫(yī)療不良事件通報(bào)系統(tǒng)；三是實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問(wèn)責(zé)制。我們將繼續(xù)積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)利于患者安全目標(biāo)的措施，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，為創(chuàng)建患者安全就醫(yī)環(huán)境而努力。抽查3個(gè)科室（30分，1個(gè)科室能現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)正確處置10分）自評(píng)得分：20 能及時(shí)正確處置科室 3個(gè)□ 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ 22各臨床、醫(yī)技科室備有必要的搶救器材和藥品，抽查2個(gè)科室（10分，1個(gè)科室配備并符合要求5分）自評(píng)得分：10已配備科室 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ 符合要求科室 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□23臨床、醫(yī)技人員熟悉意外急救知識(shí)；全院人人掌握心跳、呼吸驟停識(shí)別和徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。自評(píng)得分： 式樣統(tǒng)一√ 式樣未統(tǒng)一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 442杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評(píng)得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無(wú)措施□措施嚴(yán)格執(zhí)行并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□443全院無(wú)配伍禁忌的注射藥物醫(yī)囑（或處方）（3分）自評(píng)得分：3 無(wú)√ 有□無(wú)執(zhí)行配伍禁忌事件（2分）自評(píng)得分：2 無(wú)√ 有□451能?chē)?yán)格掌握輸液、輸血適應(yīng)癥（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□452有輸液、輸血操作規(guī)范、安全管理制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范與制度（5分）自評(píng)得分：5 能?chē)?yán)格執(zhí)行 √ 執(zhí)行不嚴(yán)格□未執(zhí)行□453有輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥登記報(bào)告制度（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無(wú)□執(zhí)行制度并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 454有預(yù)防和處理輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥措施（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無(wú)□措施落實(shí)到位、處理及時(shí)、正確并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 落實(shí) √ 未落實(shí)□ 有記錄√ 無(wú)記錄□461醫(yī)護(hù)人員能識(shí)別、界定藥物不良反應(yīng)、概念清晰（2分）自評(píng)得分：2 能識(shí)別界定 √識(shí)別界定概念欠清 □ 識(shí)別界定能力差 □有應(yīng)急處理不良反應(yīng)能力（3分）自評(píng)得分：2 有□ 不強(qiáng)√ 無(wú)□462 各病區(qū)有需重點(diǎn)觀察不良反應(yīng)藥物名錄并經(jīng)有關(guān)部門(mén)認(rèn)定（5分）自評(píng)得分：5有√ 無(wú) □ 經(jīng)認(rèn)定□ 未經(jīng)認(rèn)定□463有藥物不良反應(yīng)觀察、報(bào)告制度及程序（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無(wú)□有報(bào)告、處理記錄，記錄完整規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無(wú)□ 完整規(guī)范 □ 不完整不規(guī)范 □、藥品安全信息、藥品不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)與指導(dǎo)（5分）自評(píng)得分：5 已開(kāi)展√ 部分開(kāi)展□ 未開(kāi)展□服務(wù)與指導(dǎo)形式多樣（5分）自評(píng)得分：5 形式多樣√ 形式較單一□481臨床醫(yī)師、藥師對(duì)《江蘇省抗感染藥物使用規(guī)范》等相應(yīng)行政規(guī)章熟悉（4分）自評(píng)得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能?chē)?yán)格執(zhí)行上述相關(guān)規(guī)章（4分）自評(píng)得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 482 醫(yī)院無(wú)越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象（4分）自評(píng)得分：4 無(wú)√ 有□483 預(yù)防性用藥不超過(guò)72小時(shí)（4分）自評(píng)得分：4 不超過(guò)√ 超過(guò)□484 病原學(xué)檢測(cè)送檢率三級(jí)醫(yī)院＞80%；二級(jí)醫(yī)院＞60%（4分）自評(píng)得分：4符合√ 不符合□49醫(yī)院簡(jiǎn)易（方便）門(mén)診醫(yī)師資質(zhì)符合規(guī)定（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□簡(jiǎn)易門(mén)診開(kāi)具處方要求有文字規(guī)定并公示（5分）自評(píng)得分：5 有文字規(guī)定√ 無(wú)文字規(guī)定□ 已公示 □ 未公示 □三、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（80分）、兒童、孕婦、殘疾人提供《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定的相關(guān)服務(wù)（5分）自評(píng)得分：5 能提供√提供不全□未提供□有相應(yīng)防跌倒警示標(biāo)識(shí)（5分）自評(píng)得分：5 警示標(biāo)識(shí)齊全√ 警示標(biāo)識(shí)不全□ 無(wú)警示標(biāo)識(shí)□ 未造成患者跌倒（5分）自評(píng)得分：5 無(wú)患者跌倒√ 有患者跌倒□121醫(yī)院有跌倒防范制度與措施（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□制度與措施落實(shí)有效（5分）自評(píng)得分：5 落實(shí)有效√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí)□122診療區(qū)地面干燥（3分）自評(píng)得分：3 干燥 √ 不干燥□診療區(qū)有防滑設(shè)施（2分）自評(píng)得分：2 有√ 不全□ 無(wú)□123病區(qū)為老人、兒童、意識(shí)障礙患者妥善安置床欄（3分）自評(píng)得分：3 有√ 不全□ 無(wú)□病區(qū)淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評(píng)得分：2 有√ 不全□ 無(wú)□124診療區(qū)、病區(qū)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求設(shè)置防范患者跌倒警示標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌、標(biāo)簽、標(biāo)語(yǔ)等（5分）自評(píng)得分：5有 √ 不全 □無(wú) □標(biāo)識(shí)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求醒目、規(guī)范、符合要求（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□131有跌倒、墮床報(bào)告與傷情認(rèn)定制度（5分）自評(píng)得分：5 有 √ 無(wú)□有跌倒、墮床報(bào)告與傷情認(rèn)定工作程序并能執(zhí)行（5分）自評(píng)得分：5 有程序 √無(wú)程序 □執(zhí)行好 √ 執(zhí)行不好 □132有病人跌倒的處理預(yù)案和流程（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□執(zhí)行嚴(yán)格（5分）自評(píng)得分：5 嚴(yán)格√ 不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□14開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比不少于1：（15分）自評(píng)得分：15 達(dá)標(biāo)√ 未達(dá)標(biāo)□（）2．防范與減少患者壓瘡發(fā)生（60分）21醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評(píng)得分：15 有√無(wú)□ 高?；颊咦o(hù)理預(yù)防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評(píng)得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 22壓瘡診療護(hù)理規(guī)范與措施健全并落實(shí)（10分）自評(píng)得分：10 健全落實(shí)√ 部分落實(shí)□ 未落實(shí)□ 壓瘡診療護(hù)理符合要求（10分）自評(píng)得分：10 符合√ 不符合□23有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與病例報(bào)告制度（10分）自評(píng)得分：10 有√ 制度不全□ 無(wú)□報(bào)告方法與程序規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ （40分）31有醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范并落實(shí)（10分）自評(píng)得分：10 有√ 不全□ 無(wú)□ 落實(shí)好√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí)□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施符合要求（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置有效、便捷（5分）自評(píng)得分：5 有效√ 效差□便捷√ 不便捷□32有醫(yī)護(hù)人員臨床“無(wú)菌”操作規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無(wú)□能確保臨床操作的安全性（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□（140分）41嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關(guān)規(guī)章制度（5分）自評(píng)得分：5 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□醫(yī)、護(hù)、技、管理人員對(duì)與自己工作相關(guān)醫(yī)院感染管理內(nèi)容熟悉（5分）自評(píng)得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□院內(nèi)感染控制達(dá)標(biāo)（10分）自評(píng)得分：10 達(dá)標(biāo) √ 未達(dá)標(biāo)□42使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測(cè)達(dá)標(biāo)（10分）自評(píng)得分：10達(dá)標(biāo)√ 部分達(dá)標(biāo)□ 不達(dá)標(biāo)□ 按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求的各類(lèi)診療器械清洗消毒符合要求（10分）自評(píng)得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 43操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時(shí)間、效果符合要求（20分）自評(píng)得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 44醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）自評(píng)得分：10 有規(guī)定√ 無(wú)規(guī)定□廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□考核相關(guān)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容熟悉程度并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：10 內(nèi)容熟悉√ 內(nèi)容不熟悉□ 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□ 45醫(yī)院有感染報(bào)告制度和激勵(lì)報(bào)告的機(jī)制（5分）自評(píng)得分：5 有√ 不全□ 無(wú)□能有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□院內(nèi)感染漏報(bào)率461《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中所述各種意外事件的防范制度健全規(guī)范（7分）自評(píng)得分：4 健全規(guī)范 □ 不健全不規(guī)范√ 防范措施落實(shí)、警示標(biāo)識(shí)醒目（8分）自評(píng)得分：8 落實(shí)√ 不落實(shí)□ 醒目√ 不醒目□462有處理意外事件的應(yīng)急預(yù)案并能及時(shí)有效啟動(dòng)（6分）自評(píng)得分：6 有預(yù)案√ 無(wú)預(yù)案□能及時(shí)有效啟動(dòng)√ 啟動(dòng)不及時(shí)□ 相關(guān)人員對(duì)預(yù)案熟悉（4分）自評(píng)得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道預(yù)案□47醫(yī)院有細(xì)菌性與化學(xué)性食物中毒防范制度和應(yīng)急預(yù)案（7分）自評(píng)得分：7 有制度 √ 無(wú)制度□有預(yù)案 √ 無(wú)預(yù)案□ 有措施并落實(shí)（8分）自評(píng)得分：7 有措施 √ 無(wú)措施□落實(shí)好√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí) □ （40分）51醫(yī)院建有心理安全維護(hù)責(zé)任機(jī)制（8分）自評(píng)得分：8 有 √ 無(wú) □ 患者心理安全責(zé)任人有職責(zé)要求，并熟悉內(nèi)容（7分）自評(píng)得分：5 有職責(zé)要求√ 無(wú)職責(zé)要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□52能為患者在診療全過(guò)程中提供溝通并有記錄（5分）自評(píng)得分：5 能√ 不能□有記錄 √ 記錄不全□ 無(wú)記錄□溝通有效，醫(yī)患雙方能理解配合（5分）自評(píng)得分：5 配合√ 配合不夠□ 不能配合□53醫(yī)院院內(nèi)環(huán)境無(wú)噪音及從業(yè)人員言行對(duì)患者的不良刺激（10分）自評(píng)得分：5 噪音 無(wú)□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 無(wú)□ 偶有√ 常有□ 患者因環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員而造成的不良情緒（5分）自評(píng)得分：4無(wú)□ 偶有√ 常有□四．主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵(lì)患方參與醫(yī)療安全（130分）1．建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報(bào)告與分析處理機(jī)制（40分）1—1醫(yī)院有醫(yī)療隱患報(bào)告制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□醫(yī)院有醫(yī)療不良事件報(bào)告制度（5分）自評(píng)得分：5 有 √ 無(wú)□12發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能做到及時(shí)報(bào)告并有記錄（15分）自評(píng)得分：15能√ 不及時(shí)□ 未報(bào)告□ 有記錄√ 記錄不全□ 無(wú)記錄□ 13能做到及時(shí)分析處理醫(yī)療隱患信息（5分）自評(píng)得分：5 能√ 不及時(shí)□ 未做到□能從醫(yī)院管理、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度方面進(jìn)行有針對(duì)性地改進(jìn)（5分自評(píng)得分：5 能□ 改進(jìn)不力□ 無(wú)改進(jìn)□全年能提供2例以上典型案例（5分）自評(píng)得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 21．鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件（40分）、提出改進(jìn)建議并被醫(yī)院采納和必要時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)（10分）自評(píng)得分：5有改進(jìn)建議被采納 □ 尚無(wú)改進(jìn)建議被采納 √已給予獎(jiǎng)勵(lì)□ 暫未給予獎(jiǎng)勵(lì)√212有鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療不良事件的機(jī)制，并落實(shí)對(duì)主動(dòng)報(bào)告責(zé)任人落實(shí)減輕或不予處罰措施（5分）自評(píng)得分：5 有機(jī)制√ 無(wú)機(jī)制□ 已落實(shí)√ 未落實(shí)□213無(wú)隱瞞重大醫(yī)療不良事件，對(duì)隱瞞不報(bào)者予以處理（10分）自評(píng)得分： 10 無(wú)√ 有□隱瞞不報(bào)已處理√ 尚未處理□22建立具有保密性能、非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)且運(yùn)行正常（10分）自評(píng)得分：10建有報(bào)告系統(tǒng) √ 無(wú)報(bào)告系統(tǒng)□ 系統(tǒng)運(yùn)行正常 √ 運(yùn)行尚不正常□23主動(dòng)向省及全國(guó)非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)（5分）自評(píng)得分：5 無(wú)漏、瞞報(bào)√ 有漏、瞞報(bào)□ （家屬）參與醫(yī)療安全（50分）31能主動(dòng)邀請(qǐng)患者在手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊治療前做好溝通并有記錄（15分）自評(píng)得分：15 能√ 部分能□ 不能□32能夠做到鼓勵(lì)患者（家屬）提供有關(guān)病情的真實(shí)信息，歡迎提出意見(jiàn)、建議和疑問(wèn)（15分）自評(píng)得分15 能夠做到√ 部分做到□ 暫未做到□33醫(yī)院能公開(kāi)本院患者投訴的主管部門(mén)、投訴方式及途徑（10分）自評(píng)得分：10 已公開(kāi)√ 未全公開(kāi)□ 未公開(kāi)□對(duì)投訴能認(rèn)真對(duì)待與及時(shí)處理、反饋，并有記錄（10分）自評(píng)得分：10及時(shí)處理反饋√ 未及時(shí)處理反饋□有記錄√ 記錄不全□ 未記錄□ 自評(píng)得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 總計(jì)得分：947分C．申請(qǐng)真實(shí)性聲明本人承諾上述申請(qǐng)資料真實(shí)有效?！盁o(wú)損于患者為先”：醫(yī)療安全意識(shí)是我們的第一意識(shí)，醫(yī)療安全警覺(jué)是我們的第一警覺(jué)。過(guò)去，為了保證患者安全，我們也做了許多工作，包括加強(qiáng)對(duì)各種制度的執(zhí)行力，工作流程的改進(jìn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的強(qiáng)化訓(xùn)練等，重視的是減少我們工作本身的失誤，但對(duì)病人自身安全隱患因素、環(huán)境隱患因素的防范重視不足，因而要保證病人安全有很多工作要做，那我們?cè)撛趺醋瞿?？一、熟悉患者安全目?biāo)： 《患者安全目標(biāo)》：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；提高用藥安全性嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)