【正文】 核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過(guò)關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》要求。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。診療計(jì)劃合理。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。1嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。1嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑵、抓好查對(duì)工作。⑷、抓好臨床輸血管理。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（2）、規(guī)范診療方案。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院制定、頒發(fā)的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》，特制定本預(yù)案。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮，實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)院各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的有關(guān)工作。四、建立應(yīng)急報(bào)告制度（一）有下列情形之一的應(yīng)當(dāng)在立即向醫(yī)院主管部門報(bào)告：發(fā)生或者可能發(fā)生的傳染病爆發(fā)、流行的；發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人；發(fā)生或者可能發(fā)生的重大食物和職業(yè)中毒事件；發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)群體性疾?。话l(fā)生毒劇物品、放射源物品等丟失的。（三）發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后12小時(shí)向醫(yī)院主管部門報(bào)告。六、醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急處理相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)及演練。八、接到報(bào)告后指揮部應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)調(diào)查核實(shí)、取證，采取必要的控制措施，及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。十、應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后，辦公室有權(quán)指揮各個(gè)職能部門及科室；有權(quán)調(diào)配各科室的儀器、設(shè)備。單獨(dú)值班、設(shè)專線電話4部，備有1~2部直撥電話及傳真、錄音、復(fù)印設(shè)備。十二、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件的變化和實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)修訂、補(bǔ)充。十四、在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病例，應(yīng)當(dāng)在2日內(nèi)作出明確診斷。十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉(zhuǎn)診或死亡后，應(yīng)對(duì)病人接觸區(qū)域、儀器及物品等進(jìn)行終末消毒。十八、醫(yī)院及時(shí)組織、培訓(xùn)第二梯隊(duì)人員，適時(shí)接替第一批人員。二十、附則：本預(yù)案用語(yǔ)含義如下：突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。病原攜帶者：指感染病原體無(wú)臨床癥狀，但能排出病原體的人。流行：指一個(gè)地區(qū)某種傳染病發(fā)病率顯著超過(guò)該病歷年的一般發(fā)病率水平。突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案細(xì)則突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案細(xì)則 總則第一條 為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)事件的危害，保障醫(yī)院廣大職工及就醫(yī)者的身體健康與生命安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，制定本預(yù)案。第三條 突發(fā)事件的應(yīng)急處理工作，應(yīng)遵循依法管理、預(yù)防為主、強(qiáng)化培訓(xùn)、適時(shí)演練、平戰(zhàn)結(jié)合、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、及時(shí)應(yīng)對(duì)、快速反應(yīng)、措施果斷、科學(xué)處置、協(xié)調(diào)合作的原則。第五條 醫(yī)院各有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)開展防治突發(fā)事件相關(guān)的科學(xué)研究，建立突發(fā)事件應(yīng)急調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、傳染源隔離、衛(wèi)生防護(hù)、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)、監(jiān)督檢查等工作所需物資、設(shè)備、設(shè)施、技術(shù)與人才資源的儲(chǔ)備，做到有備無(wú)患，防患未然。第六條 對(duì)參加突發(fā)事件應(yīng)急處理的工作人員，應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)補(bǔ)助和保健津貼，并根據(jù)其表現(xiàn)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。第二條：各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。各科室配備的急救、搶救設(shè)備和物品要每日檢查，確保完好。第四條：急診、各病區(qū)必須設(shè)置搶救室，搶救室不得用于其它用途。搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。緊急情況時(shí)，患者病情危重，需進(jìn)行有創(chuàng)診療措施，若無(wú)法同患者家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)處或總值班人員同意后進(jìn)行。第七條：搶救結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)拒實(shí)補(bǔ)記搶救的過(guò)程。急診病人具有疾病的突發(fā)性與危重性、病種的多科性、救治的復(fù)雜性與連續(xù)性、病人和家屬的急躁性等特點(diǎn)。一、建立管理系統(tǒng)，明確崗位職責(zé)：急危重癥院內(nèi)綜合救治的程序管理，就是按照醫(yī)務(wù)人員不同的工作能力、工作崗位，通過(guò)綜合組織協(xié)調(diào)，進(jìn)一步放大院內(nèi)綜合救治管理的功效。醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部是具體職能辦事部門，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等進(jìn)行全程監(jiān)控，在綜合救治過(guò)程中起組織、協(xié)調(diào)、反饋和輔助管理的作用。各科科主任與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技科主任等做為科室管理層，負(fù)責(zé)安排本科人員和設(shè)備，組織實(shí)施綜合救治。二、抓好科內(nèi)救治，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量：各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)做為基層管理者是院內(nèi)綜合救治的成功關(guān)鍵所在，負(fù)責(zé)科室內(nèi)的一切救治活動(dòng)，負(fù)有指揮所屬的門急診與住院部各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員去具體執(zhí)行操作相關(guān)的診療護(hù)理工作的職責(zé)。三、發(fā)揮專家作用，實(shí)施綜合救治：急危重癥綜合救治專家組是由醫(yī)護(hù)技藥等專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的高中級(jí)醫(yī)務(wù)人員組成，負(fù)責(zé)為院內(nèi)綜合救治提供技術(shù)保障。指導(dǎo)和參加對(duì)急危重癥病人的綜合救治和術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后專業(yè)醫(yī)療活動(dòng)。嚴(yán)禁科室各自為政，自行其事。要求科間急診會(huì)診應(yīng)做到隨請(qǐng)隨到，不誤時(shí)機(jī)；臨床科與手術(shù)麻醉、醫(yī)技科、藥劑科，一線與后勤之間等要有主動(dòng)服務(wù)觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。即注重節(jié)假日、夜間及交接班對(duì)病人就診易于疏忽的時(shí)間；落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)現(xiàn)集體討論會(huì)商與個(gè)人分工負(fù)責(zé)的統(tǒng)一，講求診療原則與結(jié)合具體情況的統(tǒng)一，遵從規(guī)章制度與迅速實(shí)施救治的統(tǒng)一；做到有關(guān)救治人員要及時(shí)到位，診療護(hù)理行為要及時(shí)到位，醫(yī)療安全管理要及時(shí)到位，支持保障措施要及時(shí)到位。急診室值班醫(yī)護(hù)人員必須24小時(shí)堅(jiān)守崗位，全面掌握急