【正文】 管體制、人才保障機(jī)制、信息系統(tǒng)和法律制度。改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)一、公立醫(yī)院改革既是醫(yī)改最難的環(huán)節(jié)，也是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，都依賴于公立醫(yī)院改革的成功。對于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度的建設(shè)，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革。對于基本藥物制度的改革，研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但是最根本問題是，醫(yī)院要有動(dòng)力主動(dòng)使用基本藥物和控制藥物費(fèi)用，這也要靠醫(yī)院改革來實(shí)現(xiàn)。而發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，公立醫(yī)院職能的重新調(diào)整，尤其醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問題的重要載體，也是基層醫(yī)療的后盾。但正如我們前面講的，從“醫(yī)、患、?！比遣┺目?，購買服務(wù)的成本是很高的，購買需要建立一個(gè)契約，買方和賣方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。在很多其他領(lǐng)域，商品和服務(wù)都能實(shí)行“三包”，但是哪個(gè)醫(yī)院能“三包”？現(xiàn)在一些患者在商品經(jīng)濟(jì)里熏陶了以后，認(rèn)為到醫(yī)院花了錢，就要包治好，沒治好就是醫(yī)生的責(zé)任。最后，醫(yī)療服務(wù)還涉及質(zhì)量的問題。這點(diǎn)上，醫(yī)療和金融領(lǐng)域很像。誰來監(jiān)管這些華爾街的弄潮兒？他們都是博士，得培養(yǎng)多少博士甚至博士后才有可能監(jiān)管得了他們，這是什么樣的成本？市場放開，政府買單。在醫(yī)療領(lǐng)域我們要避免政府買單的市場化，醫(yī)療費(fèi)用可以說是一個(gè)黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。服務(wù)收費(fèi)之所以定得比較低，是為了讓老百姓看得起病，但是卻沒有能夠反映真正的醫(yī)療成本。最容易的一條途徑就是藥品。但是能不能真正實(shí)行還是很大的問題。作為中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生制度，以藥補(bǔ)醫(yī)最開始是1954年開始實(shí)行，將批發(fā)藥價(jià)的基礎(chǔ)上加15%作為補(bǔ)醫(yī)的方式。工資固定，所有財(cái)物受政府監(jiān)管，多開藥留下來的錢也沒有分配權(quán)。政府對醫(yī)院的補(bǔ)償?shù)轿?，對醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管到位才能解決問題。這個(gè)過程中如何為醫(yī)務(wù)人員提供良好的福利待遇、穩(wěn)定的工作崗位和事業(yè)發(fā)展的良好平臺(tái)，是可以抑制他的趨利行為的，這才能真正解決問題。所以公立醫(yī)院說到底是政府的派出機(jī)構(gòu)。我們現(xiàn)在雖然將公立醫(yī)院納入非營利醫(yī)院的范疇，但政府并沒有執(zhí)行相應(yīng)的監(jiān)管。公立醫(yī)院的職能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般非營利醫(yī)院的，它要在公平、可及、效率、政策性職能上完成政府保障老百姓健康的職能，完成社會(huì)收益最大化的職能。所以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，第一要政府給醫(yī)院明確的定位和任務(wù)，以及與定位和任務(wù)相配套的財(cái)政支持、管理和考核。所以公立醫(yī)院要回歸公益性，最大的職責(zé)在于政府而不是在于公立醫(yī)院自身。從各個(gè)國家辦公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來看，政府建立統(tǒng)一、精簡、高效的行政管理機(jī)制，在具體管理上層層授權(quán)問責(zé)，應(yīng)該是公立醫(yī)院成功的基本經(jīng)驗(yàn)。比如我們?nèi)狈φ畬用鎸⑨t(yī)院的定位的規(guī)章制度，人員培訓(xùn)的制度。五、信息化是中國公立醫(yī)院改革目前最有效的手段，也是創(chuàng)造我們中國醫(yī)療模式最有效的手段。第二個(gè)我們有國情的優(yōu)勢，信息化的存在使得人口多不再是劣勢而是優(yōu)勢，因?yàn)槿丝诙嗑陀幸?guī)模效應(yīng)。信息化這種全面整體的系統(tǒng)恰恰和我們中國文化全面、整體、系統(tǒng)的認(rèn)知思維相匹配的。因?yàn)橹袊幕谴笠唤y(tǒng)的，但我們的缺點(diǎn)是缺乏精細(xì)化；西方過于精細(xì)化和專業(yè)化，大的宏觀把握不足。我們可能未來要做的模式是要給老百姓提供生命全過程的健康管理。信息化提供的是更多手段和方法，讓個(gè)人也有選擇權(quán)，政府進(jìn)行監(jiān)管，促使個(gè)人健康生活。國家發(fā)改委 《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（２００９－２0１１年）》國務(wù)院《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等６部門《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》國務(wù)院辦公廳第三篇：解讀新醫(yī)改解讀新醫(yī)改——推進(jìn)公立醫(yī)院改革推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是新醫(yī)改方案確定的近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，也是最為關(guān)注的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。一、解讀新醫(yī)改中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）指出，推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的終端，集各種矛盾和問題于一身，因此成為醫(yī)改繞不開的“堡壘”。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但面臨著經(jīng)費(fèi)不足、自謀生路的壓力?；謴?fù)公立醫(yī)院的公益性是目前解決老百姓就醫(yī)難題的正道。《意見》中明確提出，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院公益性回歸的基本前提和有效保障，也是恢復(fù)醫(yī)務(wù)人員尊嚴(yán)，緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，從根本上調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的重要保證?！斗桨浮诽岢觯膭?lì)地方探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式。事實(shí)上，近年來這一規(guī)定有所突破，許多專家都有到外地執(zhí)業(yè)的經(jīng)歷。實(shí)施方案也提出了探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的要求。開展醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作，必須在全面深化醫(yī)改和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的大前提下，立足本地基本情況和醫(yī)療衛(wèi)生工作的客觀規(guī)律，有計(jì)劃、有步驟、穩(wěn)妥地實(shí)施。%《意見》指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。近年來，一些公立醫(yī)院過多設(shè)置一些VIP高級(jí)病房、特需門診等特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，引起社會(huì)爭議?！兑庖姟诽岢觯瑖抑贫ü⑨t(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制政策措施，確保國有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益。實(shí)施方案要求，加快形成多元辦醫(yī)格局。按照要求，要抓緊制定和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會(huì)資本包括境外資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。實(shí)施方案要求，省級(jí)衛(wèi)生行政部門會(huì)同有關(guān)部門，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的設(shè)置數(shù)量、布局、床位規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備配置和主要功能。制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制政策措施，確保國有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益。《意見》指出，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。公立醫(yī)院改革尚無具體做法和現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)，因此需要通過試點(diǎn)進(jìn)一步探索，以便形成符合我國國情的改革的總體思路和主要政策措施。二、北京公立醫(yī)院改革框架初定4月17日，北京市衛(wèi)生局召開2009年醫(yī)政工作會(huì)，部署北京公立醫(yī)院改革規(guī)劃，擬按照區(qū)域醫(yī)療共同體思路，重新整合全市醫(yī)療資源。二級(jí)以下醫(yī)院將變身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理院、康復(fù)院，承擔(dān)居民的防病保健、常見病診療、大病預(yù)約轉(zhuǎn)診及手術(shù)病愈后的康復(fù)、護(hù)理等職責(zé)，緩解就診者全部擁擠在大醫(yī)院，看病難、住院難的矛盾。區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心將不僅只有公立醫(yī)院參與。、康復(fù)院可小成本改建護(hù)理院和康復(fù)院與醫(yī)院不同，不占用大型醫(yī)療設(shè)備，不需要專家，利用目前二級(jí)以下基層醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療資源，即可小成本改建。根據(jù)北京市衛(wèi)生局的規(guī)劃，今年年內(nèi)，北京市的大型綜合醫(yī)院均將設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，負(fù)責(zé)與區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)對接，保障社區(qū)全科醫(yī)生對疾病的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)與大醫(yī)院一致，同時(shí)，還要確保經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者，能夠便捷獲得專家診療服務(wù)。推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。建立國家基本藥物制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，努力解決群眾“看好病”問題。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。要處理好公平與效率的關(guān)系，在改革初期首先著力解決公平問題，保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高保障水平。鼓勵(lì)社會(huì)資本投入，發(fā)展多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抓好這五項(xiàng)改革，目的是從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，為全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。政府對符合就業(yè)促進(jìn)法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。各類醫(yī)?；鹨獔?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。基金收支情況要定期向社會(huì)公布。(四)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。(五)提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就