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2024-10-04 01:17本頁面
【正文】 =低鉀血癥 ? Charcot三聯(lián)征 :腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 ? =肝外膽管結(jié)石 繼發(fā)膽管炎 第十七頁，共五十頁。反復(fù)頭痛 5月 起病于兒童和 青春期 ，中青年期達(dá)収病高峰，女性多見 √ 頭痛基本每周収作一次 自収的、反復(fù)収作的頭痛 √ 収作前有雙眼的幻視和頭暈?zāi)垦５母杏X 先兆不常見，但視覺癥狀是先兆的普遍形式 √ 總是左側(cè)的跳動性痛 單側(cè)、搏動性 伴有惡心、嘔吐和畏光 并収惡心，畏光和畏聲 √ 阿司匹林和布洛芬不能緩解痛 中 重度痛， √ 它通常會持續(xù)一整天 ,除非她能夠躺在一個黑暗的房間和睡眠 頭痛収作持續(xù) 472小時，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后緩解 √ 在月經(jīng)期間頭痛更常収生 日常活動使頭痛加重 家族無類似癥狀 常有遺傳背景 2024/9/26 第十八頁，共五十頁。 附：腹痛的解剖定位診斷法 2024/9/26 第二十頁，共五十頁。 以人為中心的全科診療模式 2024/9/26 第二十二頁，共五十頁。 以問題為導(dǎo)向的全科診療模式 2024/9/26 第二十四頁，共五十頁。 常見的情況更經(jīng)常地發(fā)生 依據(jù)流行病學(xué) 務(wù)實(shí)性〔事實(shí)上我能做些什麼〕 針對最疑心的診斷選擇最敏感的治療 當(dāng)你聽到馬蹄聲的時候要想到馬，而不是斑馬 考慮到所有的可能性，列一個完整的鑒別診斷清單 識別最有害的診斷，不要遺漏掉嚴(yán)重疾病的診斷〔危險信號〕 不要憑直覺產(chǎn)生醫(yī)學(xué)結(jié)論，使用固有思維是很危險的一件事 如果你所做的有效就繼續(xù)做 如果你所做的無效，停下來 如果你不知道要做什么，就不要做任何處置 你不可能知道所有問題的答案，重要的是當(dāng)你不知道問題的答案時，你知道去哪里找到答案 考慮本錢效益原那么 以問題為導(dǎo)向的全科診療模式 ——以解決病人的問題為目標(biāo) 第二十六頁，共五十頁。進(jìn)行性后腰痛 5月。影像學(xué)檢查：腰椎 45椎間盤輕微狹窄，椎體連接處退行性變；神經(jīng)根受到影響。 以病人為中心的全科診療模式 疾病為中心的管理 病人為中心的管理 休息 心理支持 藥物 適當(dāng)?shù)陌参? 干預(yù) 病人教育 外科手術(shù) 增強(qiáng)自我責(zé)任 其他治療 預(yù)防 健康促進(jìn) 生活模式推薦和改善 家庭和社會支持 咨詢和轉(zhuǎn)診 隨訪 2024/9/26 第二十八頁，共五十頁。此后上述病癥反復(fù)發(fā)作，伴夜間憋醒。平時氨茶堿 2粒 每日一次 口服、舒利迭 2噴 /天〔不規(guī)律〕、沙丁胺醇 78噴 /天。目前在服苯磺酸氨氯地平緩釋片 5mg 每日一次 口服 , 血壓 150160/90100mmHg?？寡?、解痙、激素治療無效，沙丁胺醇 78噴 /天維持。 2個月前因資金問題解決，自覺喘憋明顯好轉(zhuǎn)。妻子 7年前因 “多發(fā)性肉瘤〞不治病逝；獨(dú)居，與親屬關(guān)系不融洽，常為此生悶氣。 ? 既往史：過敏性鼻炎、鼻息肉摘除術(shù)后、左前臂骨折史、高血壓 ? 家族史：母 “肺癌〞、父 “肝硬化〞均過世；姐弟有 “高血壓、冠心??？慢性鼻炎〞病史。 ? 查體： ? T: R:18次 /分 P:63次 /分 BP:138/93 mmHg ? 主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音、雙肺呼吸音粗、叩診清音、肝頸靜脈回流征〔 JVD〕弱陽性、杵狀指〔 +〕、下肢水腫〔 +—〕， 第二十九頁，共五十頁。 案例分析 ? 一、用于協(xié)助診斷的問題清單 ? 首先將患者存在的每個問題〔病癥〕按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立病癥與初步診斷之間的關(guān)聯(lián)，列出支持診斷的證據(jù)及需要完善的依據(jù)，通過體檢〔或既往輔檢、用藥情況〕進(jìn)一步證實(shí)或排除，必要時做輔助檢查來進(jìn)一步確診。 本病人的問題清單如下： ? 該患有 “過敏性鼻炎史〞、 “鼻息肉摘除史〞，咳嗽喘憋 4年，用激素、支擴(kuò)藥緩解，外院既往檢查： BD后 FEV1.%改善率＞ 12%，均提示該患存在 “哮喘〞； ? 根據(jù)既往病史、現(xiàn)場查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮 “支氣管炎〞； ? 該患主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、 JVD〔 +〕、下肢水腫〔 +—〕、杵狀指〔 +〕，考慮 “肺心病〞？但彩超提示： “肺動脈不寬、心臟各腔室大小正常〞目前不支持該診斷。該藥平
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