第一篇：資助申請(qǐng)書-在線瀏覽
2024-10-01 02:31本頁面
【正文】 心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書 華夏慈善基金會(huì)萬科公益基金會(huì)“愛佑童心”萬科四川專項(xiàng)基金會(huì)困難家庭先心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目組： 我是__________（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。 作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心臟病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們知道，“愛佑童心”萬科四川專項(xiàng)基金只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。 監(jiān)護(hù)人：_____________（簽字） 年月日 注：患者填寫申請(qǐng)表后需要提供以下資料（如有不明，可撥打咨詢電話：02886183388）： （1）家庭成員身份證、戶口本復(fù)印件；（2）城鎮(zhèn)戶口患兒如屬低保家庭，需提供低保證復(fù)印件。）愿意承擔(dān)因虛報(bào)而引起的法律責(zé)任。 注：患兒家庭情況簡(jiǎn)介 由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入的來源和費(fèi)用支出情況，并簽字。 同時(shí)要有3位證明人為該書面材料的真實(shí)性親筆簽名作證，同時(shí)寫上此3位證明人的聯(lián)系電話，家庭地址以及身份證號(hào)碼。 家庭困難情況自述要求： 。 。我叫劉文兵，是計(jì)算機(jī)與信息工程學(xué)院12級(jí)網(wǎng)絡(luò)工程1班的同學(xué)，我來自XX省XX市的一個(gè)農(nóng)村家庭。其實(shí)，不是這樣的，我姊妹四個(gè)，只是兩個(gè)哥哥和一個(gè)姐姐都已經(jīng)有了家室和孩子，分離了出去，他們的收入目前也只能維持各自的日常開銷，并不能給我們提供實(shí)質(zhì)性的幫助，所以就沒有再做登記。 爺爺奶奶都是八十幾歲的人了，他們沒有文化，也從來沒有出過村子，因?yàn)槲覀兗彝サ呢毨В荒芙o他們生活上的補(bǔ)助，他們也不肯接受父母給他們的物質(zhì)和金錢上的幫助。我的父母都已經(jīng)近六十了。父親則不分季節(jié)、不分天氣，甚至經(jīng)常不分晝夜地在外打工掙錢，來支撐家里的開銷。如今，父親的工作年收入大約
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