呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(xxxx)-在線瀏覽
2025-02-18 22:34本頁面
【正文】 等。早發(fā) VAP發(fā)生在機(jī)械通氣 ≤4 d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌 (如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等 )引起；晚發(fā) VAP發(fā)生在機(jī)械通氣 15 d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌 [如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌 (MRSA)]引起。 診斷 ? VAP的診斷困難，爭議較大?；顧z肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道的多種檢測方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此各種病原學(xué)檢測方法對 VAP診斷的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。近年來，一些與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物可提高臨床對感染的識別，其對 VAP的診斷意義值得關(guān)注。 一、臨床診斷 ? 1．胸部 X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是 VAP的常見表現(xiàn)。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。疑診 VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。 ? 推薦：與 ETA相比， PSB和 BAL取氣道分泌物用于診斷 VAP的準(zhǔn)確性更高 (1B) ? 2．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要 48～ 72 h，耗時(shí)較長，不利于 VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。 推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于 VAP診斷和病原微生物類型的初步判別 (1C) 三、感染的生物標(biāo)志物 ? c反應(yīng)蛋白 (CRP)和降鈣素原 (PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指標(biāo)。 PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，且隨著病原微生物被清除， PCT的水平下降。 ? 對機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體 (soluble triggering receptor expressed on myeloidcells一 1， sTREM一 1)的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因素，但是否有助于 VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反 H“ J。 ? 1， 3B—D葡聚糖 (BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物。 四、感染和定植的鑒別分析 ? 機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象 (如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少 )及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。 五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng) ? 血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對 VAP診斷的敏感性一般不超過 25％，且 ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過 10％。 六、 CPIS ? 對 VAP的診斷進(jìn)行量化有利于 VAP的診斷。 2023年 Luna等糾對 CPIS進(jìn)行了修訂，去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡化 CPIS，利于早期評估患者肺部感染程度。目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低VAP的發(fā)病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)防VAP對臨床非常重要。嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。 三、藥物預(yù)防 ? 1．霧化吸入抗菌藥 ? 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防 VAP(2C) ? 2．靜脈使用抗菌藥 ? 機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防 VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。氣管切開的患者局部涂抹 PTA凝膠或 PTA糊，以預(yù)防外源性下氣道感染； (4)每周 2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。 四、集束化方案 (VCB) ? VCB主要包括以下 4點(diǎn)： ? (1)抬高床頭； ? (2)每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管； ? (3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍； ? (4)預(yù)防深靜脈血栓。 ? 3．抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略 ? 推薦： VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療 (1B) (二 )抗菌藥物目標(biāo)性治療 ? 抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對性治療的一種策略。 ? 目前的研究資料表明， VAP的致病菌，尤其是晚發(fā) VAP的致病菌多為 MDR、泛耐藥(extensively drug—resistant， XDR)或全耐藥 (pandrugresistant， PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、 MRSA及產(chǎn)超廣譜一 8內(nèi)酰胺酶(extended． spectrum betalactamases，ESBLs)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。 ? 銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的 VAP致病菌 (尤其是晚發(fā) VAP)。 鮑曼不動(dòng)桿菌 ? 臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 大腸埃希菌和肺炎克雷伯 ? 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn) ESBLs的革蘭陰性桿菌。由于產(chǎn) ESBLs腸
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