icd-10課件講稿-在線瀏覽
2025-02-13 13:49本頁面
【正文】 臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞，如細(xì)菌性肺炎，肺炎是主導(dǎo)詞。 (4) “ 綜合征”可以為主導(dǎo)詞，但修飾詞不含人名或地名，如脛前綜合征。 (6) 以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查 (去除明顯的修飾詞 )，如果查不到，可以將“病”作為主導(dǎo)詞。 損傷的編碼：如果指出了損傷的類型。如脫位、撕裂等；如果指出是砍傷、穿刺傷，屬開放性傷口，以“傷口” 為主導(dǎo)詞；如果沒有指出損傷的類型， 以“損傷” 為主導(dǎo)詞，如眼損傷。如馬蹄型腎、游走性睪丸等。 ? 例 1：乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征 查 :并發(fā)癥 外科操作的 象皮腫及淋巴水腫 乳房切除術(shù)后 I97. 2 ? 例 2：胃切除術(shù)后傾倒綜合征 查 :并發(fā)癥 外科操作的 傾倒綜合征 (胃切除術(shù)后 ) K91. 1 疾病診斷填寫的基本原則 疾病命名 ? 疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。通過急性闌尾炎這個名稱，很容易理解這個疾病，也容易區(qū)別于其他疾病。疾病分類實際上也是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。 疾病命名與疾病分類的關(guān)系 ? 疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類，疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表。 疾病分類軸心 ? 疾病分類軸心是分類時所采用的疾病的某種特征 ? 在國際疾病分類中，使用的疾病特征可以歸納為四大類，即 病因、部位、臨床表現(xiàn) （包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）和 病理 ，因此國際疾病分類稱之為 多軸心分類 ? 疾病分類軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，分類圍繞著標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 ? 例如： A19粟粒性結(jié)核病 單個特指部位的急性粟粒性結(jié)核病 多個部位的急性粟粒性結(jié)核病 未特指的急性粟粒性結(jié)核病 其他粟粒性結(jié)核病 未特指的粟粒性結(jié)核病 A19類目的主要分類軸心是臨床表現(xiàn)的急慢性，而亞目 ，而這個一個層次中出現(xiàn)兩個分類軸心的情況是特殊情況。上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負(fù)有指導(dǎo)責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修責(zé)任。醫(yī)師書寫診斷可以參考 ICD10中的疾病名稱 . 二、疾病診斷的構(gòu)成 不管疾病診斷采用何種填寫方式，疾病論斷的完整性是最為重要的，根據(jù)ＩＣＤ的編碼情況，影響疾病編碼的因素有以下幾方面： 病因＋病理＋部位＋臨床表現(xiàn) 三、 疾病診斷常見以下幾種情況 (1) 一般的疾病診斷都含有的要素是部位 +臨床表現(xiàn) ,這兩個要素稱為疾病診斷的核心要素 , 例如脊柱前凸、橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折、下肢粉碎性骨折 。 (3) 病因不清、部位不確定、全身性的表現(xiàn)、甚至單一的臨床表現(xiàn)也可以作為疾病診斷的名稱 , 例如腹痛、發(fā)熱 。 對惡性腫瘤的診斷要描述其是原發(fā)部位還是轉(zhuǎn)移部位 (繼發(fā)性腫瘤 ) , 如頸部繼發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。 (2)嚴(yán)重的疾病在前 , 輕微的疾病在后 。 (4)在本次住院醫(yī)療過程中 , 選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷名稱作為患者的主要診斷。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 2． 1主要疾病診斷填寫的錯誤 ? 2． 1． 1疾病診斷缺乏完整性和特異性，如心肌梗死這一類診斷的書寫過于簡單、籠統(tǒng)。因為，心肌梗死的急性、慢性、復(fù)發(fā)性、透壁性、 心內(nèi)膜下、陳舊性或具體部位的心肌梗死直接影響疾病分類編碼。 例如： (1)高血壓； (2)糖尿病性腎病。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 ? 2． 1． 3 將繼發(fā)腫瘤作為原發(fā)腫瘤，如將腹腔繼發(fā)惡性腫瘤寫為腹腔惡性腫瘤。如將腹式全子宮切除術(shù)寫為子宮全切術(shù)。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 ? 2． 4病理診斷書寫錯誤，通常一個腫瘤至少有兩個編碼．一是部位編碼，指明腫瘤的發(fā)生部位，另一是形態(tài)編碼．說明腫瘤的起源組織及良惡性情況。 (1)病理檢查已明確的疾病診斷，如病理診斷為腺癌，卻寫為肺惡性腫瘤。 (3)漏添或誤添病理診斷 主要診斷選擇規(guī)則 住院病人情況很復(fù)雜，有因 疾病就醫(yī)的，有因創(chuàng)傷和中毒就醫(yī)的，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察的。而每一個病人出院都應(yīng)得到至少一個診斷，即使是無病也是一個診斷（例：骨折取釘）。 一、總則 在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種疾病嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。 例： 急性膽囊炎待除外 選擇： 急性 膽囊炎 經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況，要分類到 為可 疑疾病和情況接受的醫(yī)療觀察和評價。 而懷疑診斷可以編碼也可以不編碼。（參見第十九章第二條主要選擇 規(guī)則） 例： HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤 選擇： HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病 要編碼 ,對于 HIV病毒引起的分支桿菌感染 , HIV病毒引起的腦病 HIV病毒引起的卡波西肉瘤 9140/3 。 七、當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥 ，而 此時有合并類目的編碼可以表示時，就不能將 其分開編碼，要 選擇合并編碼作為主要編碼。用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。如 :腦炎 后智力低下。如非活動性肺結(jié)核。沒有最小時間間隔。 包括： B90B94 傳染病和寄生蟲病的后遺癥； E64 營養(yǎng)不良和其他營
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