【正文】 過(guò)心衰的癥狀與體征。 ? D期 晚期心衰。 主要體現(xiàn)在： 急性加重期的搶救： 糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙 改善癥狀 長(zhǎng)期維持治療： 抑制心室重構(gòu) 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性 藥物治療心衰的目的： 1. 減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身灌注。 3. 維持合適的心率。 5. 恢復(fù)心臟大小，形狀，促進(jìn)心臟和血管的修復(fù)。 (一 ) 心力衰竭的急診治療方案選擇 (1) 缺血性 ( 冠心病、高血壓性心臟病 )慢性收 縮性心力衰竭常因缺血性心臟病致心臟泵功能減弱，又因神經(jīng)內(nèi)分泌激素的持續(xù)作用，使周?chē)芴幱谑湛s狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加。同時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑，襻利尿劑 (呋塞米 ) 治療，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。主要應(yīng)用呋塞米，其用量根據(jù)尿量調(diào)整，同時(shí)口服安體舒通； D. 慎用磷酸二酯酶抑制劑和硝酸酯類(lèi)，禁用硝普鈉、壓寧定。因此，糾正心衰應(yīng)首先控制感染，暢通呼吸道，及時(shí)糾正電解質(zhì)失調(diào)，緩解肺動(dòng)脈高壓。由于缺氧易增加洋地黃類(lèi)藥物的敏感性，洋地黃制劑應(yīng)減量。 (4) 擴(kuò)張型心肌病 藥物療效差、預(yù)后差，在晚期，國(guó)外主要進(jìn)行心臟移植。 ① 擴(kuò)心病伴血壓增高趨勢(shì)的病人，應(yīng)合理選用血管擴(kuò)張劑。 ③ 心臟特大、血壓偏低的治療最棘手。 ④ 同時(shí)存在完全性左束枝阻滯伴心衰者，及早進(jìn)行雙室起搏器植入，以使左右心室同步收縮，可部分緩解心衰。 (二 ) 充血性心力衰竭的急診藥物應(yīng)用 ? 針對(duì)急診搶救過(guò)程，主要是血管擴(kuò)張劑、 強(qiáng) 心劑、利尿劑的使用。 1. 血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑是急診治療充血性心力衰竭的基礎(chǔ)，也曾被視為是 80年代心衰研究的一座里程碑。主要的機(jī)制是：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，阻斷心衰時(shí)的反饋機(jī)制，降低心衰時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善學(xué)流動(dòng)力學(xué)障礙。 ?適應(yīng)癥： 有癥狀的重度 AR ； 有左室擴(kuò)大的 AR ； 換瓣前使用； 換瓣后左室收縮功能不良者； 伴有高血壓的無(wú)癥狀性 MR。此外硝普鈉也具有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。 ① 適應(yīng)癥 A. 冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰； B. 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰； C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭； D. 正規(guī)強(qiáng)心利尿等治療上仍不能控制者。 ③ 用法與用量 通常以 50 mg溶于 5%GS500ml中或 50mg加入NS50ml中泵入。維持量 50ug100ug/分鐘。 ④ 注意事項(xiàng) A. 硝普鈉對(duì)光很敏感，必須避光使用； B. 每次配制的藥液應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)滴完； C. 用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整到癥狀和體征改善后逐漸減量，應(yīng)特別警惕在應(yīng)用過(guò)程中突然停藥，以免引起冠狀動(dòng)脈痙攣，急性肺水腫，加重泵功能衰竭或心臟驟停。 (2) 硝酸酯類(lèi) 主要降低前負(fù)荷，也可減輕后負(fù)荷，增加心輸出量。硝酸酯類(lèi)對(duì)不同節(jié)段的血管具有不同選擇作用。較大劑量，既擴(kuò)張靜脈又?jǐn)U張小動(dòng)脈，主要用來(lái)治療心力衰竭。鑒于此類(lèi)藥物小動(dòng)脈作用經(jīng)常與 ACEI及利尿劑合用。首選硝酸甘油片 ，通常 12分鐘起效， 4分鐘達(dá)高峰，維持 2030分鐘。 A. 硝酸異山梨酯： 選用原液 50ml微量泵輸入。通常劑量 39mg/h，維持 39天，不超過(guò) 2周。如果血壓偏低，可加多巴胺 20mg或硝酸甘油 +多巴胺 20mg泵入。為避免硝酸酯類(lèi)耐受，可同服ACEI制劑和 β受體阻滯劑來(lái)抑制其耐藥性的產(chǎn)生。 (4) 鈣拮抗劑：具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用，但它激活神經(jīng)內(nèi)分泌（安氯地平除外）可加重心衰，增加死亡率。經(jīng)近十年的研究證明： ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)，在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過(guò)程，降低心衰患者的死亡率，提高生存質(zhì)量，被譽(yù)為心衰藥物中的“希望之星”，已成為治療心功不全的一線藥物。 B. 抑制緩激肽的降解，增加循環(huán)前列腺素 NO的合成，從而擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷。 D. 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，因而 ACEI擴(kuò)張血管不伴心動(dòng)過(guò)速和繼發(fā)性血去甲腎上腺素升高。 F. 有助于糾正心衰的低鉀、低鎂血癥，降低室性心律失常的發(fā)生率。 ? 禁忌癥： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，無(wú)尿性腎功能衰竭， 以前應(yīng)用 ACEI導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫。 劑量和用法： 在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)小劑量，每隔 37天劑量加倍， 逐漸調(diào)整 ACEI至目標(biāo)劑量或最大耐受量。 常用 ACEI參考劑量表 起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利 tid 2550mg tid 依那普利 Qd 10mg bid 培哚普利 2mg Qd 4mg Qd 雷米普利 Qd bid 苯那普利 Qd 510mg bid 福辛普利 10mg Qd 2040mg Qd 西拉普利 Qd Qd 賴諾普利 Qd 520mg Qd ?副作用： A. 與 AⅡ 抑制劑有關(guān)的副作用：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留。 ACEI應(yīng)用中注意的問(wèn)題 不作用急診搶救使用； 療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)；即使未見(jiàn) 癥狀好轉(zhuǎn)，仍可降低疾病進(jìn)展； 副作用較治療作用出現(xiàn)更早，不應(yīng)以副作用 發(fā)生而妨礙使用； 必須從極小劑量開(kāi)始， 37天加倍，逐漸達(dá)到 目標(biāo)劑量，長(zhǎng)期維持使用； 一般需與利尿劑、 223。 2. 洋地黃 已有 200多年的應(yīng)用歷史，也走過(guò)了盛與衰的臨床歷程。但最近的研究證明：洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物，無(wú)論輕重均可受益。 作用機(jī)制 ? 抑制心衰細(xì)胞膜 Na+ /k+ATP酶，使細(xì)胞 內(nèi) Na+ 水平升高，促進(jìn) Na+ Ca2+ 交換， 細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 提高，而發(fā)揮正性肌力作用； ? 抑制非心肌的 Na+ /k