醫(yī)療保險按病種付費探索及支付方式改革趨勢-在線瀏覽
2025-01-30 09:51本頁面
【正文】 需方利益團體與供方利益團體的之間的團購價格 ? 遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則 ? 合理的價格必須是醫(yī)療保險基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務行業(yè)整體能夠盈利且促進企業(yè)、醫(yī)療機構之間能良性競爭 費用支付方向服務提供方結算費用的辦法 ? 是指醫(yī)療保險和病人向醫(yī)療機構撥付資金的具體辦法 ? 包括： – 預付或后付 – 一人一結或一期一結 – 分期結帳或一次算清 – 結算周期或長或短 爭議處理辦法 ? 違約約定 ? 違規(guī)處理 ? 爭議仲裁 ? 支付制度的基本原則 – 符合醫(yī)學基本規(guī)律 – 符合市場基本規(guī)律 – 平等協(xié)商、公開透明 – 規(guī)范與靈活 ? 支付制度的幾種形式 – 按項目付費 – 按床日付費 – 按病種付費 – 按診斷相關分組付費 – 按人頭付費 – 按預算總額付費 ? 與支付制度相關的制度 ? 醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務 ? 醫(yī)師管理制度：是否有競爭性 ? 醫(yī)生分配制度：是否體現醫(yī)生價值 ? 醫(yī)院財務制度：是否準確反映收入和成本 二、我國醫(yī)療保險支付制度的現狀 ? 我國醫(yī)療服務及醫(yī)藥產品仍然沿用計劃經濟時代形成的按項目由政府部門定價的制度 ? 醫(yī)療保險的支付制度仍然是依據政府按項目定價的按項目付費的制度，即參保人員在就醫(yī)時醫(yī)院按獲得的服務項目及其價格計費，之后由醫(yī)療保險基金和病人分別按醫(yī)療保險的規(guī)定向醫(yī)院結算費用 ? 目前，部分地方實行的總量控制、單病種付費等探索，都是建立在政府按項目定價的基礎上，只是在結算渠道、時間以及基金對醫(yī)院結算的方式上有所區(qū)別。病人出院時結算個人應負擔的部分 (（ N元），如果 M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院 MN部分，醫(yī)院收入為 M元。 ? 方法二：以保局規(guī)定每個人病人醫(yī)?；鹬恢Ц?5000元，低于 5000元的按實際支付。每個病人出院時結算個人應負擔的部分 (（ N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院 MN部分，如果 M的平均值小于等于 5000元，醫(yī)保局支付全部病人的 MN部分，如果全部病人的平均 M大于 5000元，以保局支付總量為 5000*病人數 合計 N。病人出院時結算給人應當承擔的部分 N元， 社保局支付 MN，如果所有 MN的平均值小于等于5000元時醫(yī)院收入為 M；如果所有病人的 MN平均值大于5000元時，社保局支付 5000元，醫(yī)院收入為 5000*病人數 +合計 N元 項目 用量 價格 報銷比例 生化 1 50 90% 手術 1 500 100% 頭孢 24 150 90% 吸氧 3 30 100% 護理 5 100 100% 床位 5 100 100% …… …… 合計：
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