【正文】 食品安全管理人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□ 同意 □ 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□ 同意 □ 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□ 同意 □ 不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà) 移動(dòng)電話(huà) 委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：委托人是指申請(qǐng)人。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。 3. 填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照 上要求一致。 5. 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)□中打√，再按照要求填寫(xiě)變更內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)；2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料； 4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書(shū)以及委托代理人的身份證明?！跏称蜂N(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注： ：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. □散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售 □保健食品銷(xiāo)售 □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售 □嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售 □其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. □熱食類(lèi)食品制售6. □冷食類(lèi)食品制售7. □生食類(lèi)食品制售8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷(xiāo)售：□是，□否。 其它信息是否申請(qǐng)延續(xù)：163。否；如是，申請(qǐng)延續(xù)期限： 年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有效期至 年 月 日郵政編碼：Email：保證申明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng) 目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職 務(wù)任務(wù)單位聯(lián)系電話(huà)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明）,并簽字加蓋單位公 章。同時(shí)，本單 位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表原食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類(lèi)型姓 名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職 務(wù)聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)變更食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注委托書(shū) 茲委托______________（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)）____________________的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 同意 163。同意163。同意163。同意163。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更審核意見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼變更項(xiàng)目163。社會(huì)信用代碼（證件號(hào)碼）163。住所163。主體業(yè)態(tài)163。食品安全管理人員163。是 163。是 163。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)NO：_____________《 食 品 經(jīng) 營(yíng) 許 可 證 》延續(xù) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。填報(bào)說(shuō)明1. 請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)。可用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整， 不得有涂改現(xiàn)象。4. 在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。 6. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（證件號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)住 所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 2. □散裝食品銷(xiāo)售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售 4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. □熱食類(lèi)食品制售 6. □冷食類(lèi)食品制售 7. □生食類(lèi)食品制售 8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售 9. □自制飲品制售 10.□其他類(lèi)食品制售 備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷(xiāo)售：□是，□否食品經(jīng)營(yíng)者基本信息有效期至年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶(hù) □農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú) □有（另附變化情況說(shuō)明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限 年 月 日保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說(shuō)明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容 未發(fā)生變化。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人