【正文】 日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天時(shí)間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□　詢問病史及體格檢查□　完成病歷書寫□　向患者及其家屬或委托人交待病情□　上級醫(yī)師查房□　完成必要的相關(guān)科室會診□　完成病歷書寫□　簽署血液透析知情同意書□　向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□　腎臟病護(hù)理常規(guī)□　二級護(hù)理□　低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食□　患者既往的基礎(chǔ)用藥□　內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□　血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□　肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH□　胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□　內(nèi)瘺或人造血管彩超（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□　腎臟病護(hù)理常規(guī)□　二級護(hù)理□　低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□　患者既往基礎(chǔ)用藥□　內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□　其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□　介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□　入院護(hù)理評估□　針對內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教病情變異記錄□　無　　□　有，原因：1.2.□　無　　□　有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6–9天住院第710天（出院日）主要診療工作□　開始血液透析□　上級醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透析方案□　完成病歷書寫□　上級醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評估，確定有無并發(fā)癥；評估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，明確是否出院□　完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□　向患者交待出院后的注意事項(xiàng)□　向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□　腎臟病護(hù)理常規(guī)□　二級護(hù)理□　低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食□　內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□　出院帶藥□　門診隨診主要護(hù)理工作□　觀察患者病情變化□　針對血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步的宣教□　針對血液透析的急性并發(fā)癥進(jìn)行宣教□　指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□　無　　□　有，原因：1.2.□　無　　□　有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名偏執(zhí)型精神分裂癥住院流程（一）適用對象第一診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥（ICD10：），其它型精神分裂癥參照本標(biāo)準(zhǔn)。此外，幻覺和（或）妄想必須突出，而情感、意志和言語障礙以及緊張性癥狀應(yīng)相對不明顯。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。若同時(shí)符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，北京：人民衛(wèi)生出版社）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10：。住院知情同意書。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）性激素組合，甲狀腺功能?糞常規(guī)?肝炎全套?感染性疾病篩查（梅毒艾滋病等）；（2）精神藥物血藥濃度測定；（3）心理測驗(yàn)：MMPI、EPQ、韋氏智測等；（4）腦脊液常規(guī)、生化、免疫、細(xì)胞學(xué)檢查；腦脊液測壓；（5）頭顱CT或MRI，腦地形圖、誘發(fā)電位、P300、平衡測驗(yàn)等；（6）TESS評估。第一代抗精神病藥：奮乃靜、氟哌啶醇、氯丙嗪、舒必利、氯氮平等。電休克等其他治療選擇：如，無抽搐電休克治療（MECT）。病情基本穩(wěn)定。住院期間發(fā)現(xiàn)軀體或神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，或相關(guān)輔助檢查異常需轉(zhuǎn)入他科進(jìn)一步診斷治療，轉(zhuǎn)出本路徑。住院期間出現(xiàn)自傷、沖動(dòng)、自殺、擅自離院導(dǎo)致不良后果，會延長治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。腦脊液測壓□　TESS□　無抽搐電休克（根據(jù)病情需要）□　無抽搐電休克（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作□　入院介紹□　入院宣教病區(qū)安全管理制度，安全檢查□　入院評估，了解患者及家屬需求□　衛(wèi)生處置□　巡視看護(hù)，安全護(hù)理，防出走?自殺?沖動(dòng)等意外□　正確執(zhí)行醫(yī)囑□　完成首次護(hù)理記錄□　采集血尿等標(biāo)本□　安排必要的輔助檢查□　看護(hù)進(jìn)食?睡眠?服藥等情況□　觀察精神癥狀表現(xiàn)，安全護(hù)理防意外□　正確執(zhí)行醫(yī)囑□　進(jìn)行護(hù)理記錄□　家屬溝通及健康教育□　觀察癥狀精神表現(xiàn)，安全護(hù)理防意外□　觀察藥物不良反應(yīng)□　評估飲食?睡眠?個(gè)人衛(wèi)生等日常生活情況，生活護(hù)理□　心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系□　正確執(zhí)行醫(yī)囑□　必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄□　家屬健康教育病情變異記錄□　無　　□　有，原因：1.2.□　無　□　有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8–14天住院第15–21天主要診療工作□　心理治療□　評估精神癥狀、軀體狀態(tài)□　評估藥物及電休克的療效和副反應(yīng)□　根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量□　上級醫(yī)師查房，必要時(shí)調(diào)整治療方案□　危險(xiǎn)因素評估（第14天） □　醫(yī)患溝通，交待病情□　監(jiān)測血常規(guī)、生化、心電圖等檢查□　量表評估（BPRS?CGI等） □　評價(jià)精神癥狀及軀體狀態(tài)□　量表評估（BPRS?CGI等） □　上級醫(yī)師查房，必要時(shí)調(diào)整治療方案□　心理治療□　監(jiān)測血常規(guī)、生化、心電圖等檢查□　危險(xiǎn)因素評估（第21?28天）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□　精神病護(hù)理□　二級護(hù)理（根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理級別） □　飲食□　精神科監(jiān)護(hù)□　行為觀察與治療□　心理治療□　量表評估□　根據(jù)病情調(diào)整抗精神病藥物治療□　對癥治療□　按病情需要調(diào)整電休克治療頻次（根據(jù)病情） 臨時(shí)醫(yī)囑： □　必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□　根據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： □　精神病護(hù)理□　二級護(hù)理（根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理級別） □　飲食□　精神科監(jiān)護(hù) 行為觀察與治療□　心理治療□　量表評估□　根據(jù)病情調(diào)整抗精神病藥物治療□　對癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： □　復(fù)查血常規(guī)、血生化、心電圖□　根據(jù)病情需要下達(dá)可選擇醫(yī)囑□　監(jiān)測血藥濃度□　TESS評估□　根據(jù)病情需要，無抽搐電休克□　必要時(shí)精神藥物血藥濃度測定□　TESS評估主要護(hù)理工作□　觀察一般情況，飲食、睡眠、排泄□　衛(wèi)生等生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理□　巡視觀察精神癥狀，安全護(hù)理防意外□　觀察藥物不良反應(yīng)，防墜床、跌倒、噎食等意外□　正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成輔助檢查項(xiàng)目□　必要時(shí)做好電休克治療的護(hù)理□　病人及家屬健康教育□　必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄□　采集血尿標(biāo)本，安排輔助檢查的復(fù)查□　巡視觀察精神癥狀的緩解度及服藥的依從性和藥物不良反應(yīng)，安全護(hù)理防意外□　一般情況觀察，基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理□　正確執(zhí)行醫(yī)囑□　鼓勵(lì)參與文體、娛樂活動(dòng)□　病人及家屬健康教育□　必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第22–42天住院第43–56天（包括出院日）主要診療工作□　評價(jià)精神癥狀及軀體狀態(tài)□　必要時(shí)請上級醫(yī)師查房及療效評估□　調(diào)整治療方案□　量表評估（BPRS?CGI等） □　危險(xiǎn)因素評估（第35?42天）□　評價(jià)精神及軀體狀態(tài)□　量表評估（BPRS?CGI等） □　危險(xiǎn)因素評估（第49?56天） □　向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，醫(yī)患溝通記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□　精神病護(hù)理□　二級護(hù)理（根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理級別）□　飲食□　精神科監(jiān)護(hù)□　行為觀察與治療□　心理治療□　抗精神病藥治療□　對癥治療□　量表評估□　根據(jù)病情需要下達(dá)（請假離院）臨時(shí)醫(yī)囑：□　復(fù)查血常規(guī)?血生化?心電圖□　根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑：□　出院帶藥□　預(yù)約門診可選擇醫(yī)囑□　TESS評估□　精神藥物血藥濃度測定主要護(hù)理工作□　巡視觀察精神癥狀，安全護(hù)理防意外□　督促日常生活及文娛活動(dòng)的主動(dòng)性□　觀察藥物及電休克治療的不良反應(yīng)□　正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成輔助檢查及檢驗(yàn)的復(fù)查□　與患者溝通交流，了解自知力恢復(fù)情況□　患者健康教育，提高社會適應(yīng)能力□　家屬健康教育，出院后家屬監(jiān)護(hù)要點(diǎn)□　必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄□　出院醫(yī)囑處理□　出院帶藥服用指導(dǎo)□　出院后注意事項(xiàng)及復(fù)診等事宜的告知□　出院護(hù)理記錄□　必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄病情變異記錄□　無　　□　有，原因：1.2.□　無　　□　有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名備注：患者如病情痊愈，可根據(jù)醫(yī)生及家屬意見提前出院，出院前醫(yī)患溝通，做好隨訪工作。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（第十版）（ICD10）。（三）治療方案的選擇治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。長期治療原則：急性治療期（6~8周）、鞏固治療期（2~3個(gè)月）、維持治療期（應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。藥物治療：基礎(chǔ)藥物為心境穩(wěn)定劑，其他還有抗精神病藥物、苯二氮革類藥物、增效劑。候選的心境穩(wěn)定劑：拉莫三嗪、加巴噴丁、第二代抗精神病藥（氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮）。通常兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，目的在于提高療效或減少單藥治療時(shí)大劑量的副反應(yīng)。心理治療：藥物治療基礎(chǔ)上輔助使用心理治療，使服藥依從性提高，病情穩(wěn)定性加強(qiáng)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)，目前為躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院知情同意書。根據(jù)具體情況進(jìn)行心理測驗(yàn)檢查，項(xiàng)目如：韋氏智力測驗(yàn)、記憶測驗(yàn)、明尼蘇達(dá)人格測定、艾森克人格測驗(yàn)等。根據(jù)病情選做項(xiàng)目：性激素組合、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲狀腺功能、血免疫全套；頭顱MRI或CT，精神藥物濃度測定、腦地形圖、誘發(fā)電位、P300、平衡測驗(yàn)、TESS評估。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)躁狂臨床癥狀改善，BRMS量表減分率≥50%。（九）變異及原因分析藥物副反應(yīng)大，無法繼續(xù)加量，影響進(jìn)一步治療。藥物治療后轉(zhuǎn)相過快。雙相情感障礙（躁狂發(fā)作）臨床表單適用對象：第一診斷為雙相情感障礙，目前為躁狂發(fā)作（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2842天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第37天主要診療工作□　詢問病史，體格及精神