【正文】 認(rèn)為脾肺虛寒，氣不固攝，疏桂苓甘味姜辛湯，服5劑無(wú)變化。因時(shí)經(jīng)月余，身體日虛，大有難于支持之勢(shì)，改延余治：其人清瘦，脈細(xì)微，手足清冷，咳喘不臥，痰多氣促，聲低息短，能坐不能起，起則振振欲僻地，氣時(shí)上沖，幸神志清明，能食粥半盂，胃氣尚在，病雖險(xiǎn)惡猶可無(wú)慮。前醫(yī)用苓桂諸湯，皆從脾、肺二臟著眼，唯于腎臟尚欠顧及。尋思前方由于脾肺之藥為多，溫腎之藥稍少，況古人有久病及腎與標(biāo)在肺本在腎之說(shuō)，雖肺為貯痰之器，脾為生痰之源，而腎司蒸化，實(shí)居于首要地位。 又進(jìn)5劑，病如故。今若此，其亦踵前醫(yī)藥輕病重之覆轍歟?又憶黑錫丹大溫脾腎，鎮(zhèn)納元陽(yáng)，為虛寒喘促之圣藥，喻嘉言、陳修園輩極贊其功。次日復(fù)診，脈起有力，喘咳大減。后以腎氣丸、六君子湯加補(bǔ)骨脂、胡盧巴間服調(diào)理復(fù)元。 “黑錫丹大溫脾腎，鎮(zhèn)納元陽(yáng)，為虛寒喘促之圣藥”，本案用之收效，確顯神功，無(wú)怪乎“喻嘉言、陳修園輩極贊其功”，可惜今市面上難以尋跡矣。 前醫(yī)競(jìng)用麻黃湯發(fā)汗，因之大汗不止，頭暈?zāi)垦?，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便難，肢微拘急，呈狀甚危。此由峻發(fā)之后，衛(wèi)氣不固，津液大傷，腎氣虧竭而小便難，血不營(yíng)筋而肢拘急，陽(yáng)虛則水氣泛逆，沖激于上，故振振而眩仆，是純一陽(yáng)虛之真武湯證，水逆之重者。今至陽(yáng)虛水泛之本證，則以真武湯為適合，且應(yīng)大其量以進(jìn)： 附子15g，白術(shù)12g，白芍12g，茯苓24g，生姜15g，并用五倍子研末，醋拌成餅敷貼臍孔，布條捆扎，又用溫粉撲身。后用歸芍六君子湯加補(bǔ)骨脂、巴戟天、干姜調(diào)理培補(bǔ)。 9．背痛——附子湯/紫金桂附膏摻白砒末外敷 劉某，患背冷如冰，脊骨不可按摩，雖衣重裘不暖，四時(shí)皆然，而飲食勞作如故。邀為診治，其脈沉而細(xì)微，背冷脊疼如昔?！薄秱摚訇幤芬嘣疲骸吧訇幉〉弥欢?，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！贝藢訇?yáng)虛濕重之證，恰與本病相符，即書原方與服： 附子15g，芍藥9g，白術(shù)9g，黨參12g，茯苓9g。 外用紫金桂附膏(中藥店有售)溶化于方形布?jí)K成一圓圈，中置白砒細(xì)末3g，烘熱貼背心處。唯貼處起栗形作癢，知為膠藥砒末之力用多，不再服藥，專用膏藥貼如前法，5日一換，半月癥狀消失，欣然還鄉(xiāng)。 清代外治法宗師吳師機(jī)指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。桂附熱藥外用之法值得發(fā)掘。 煎服姜艾湯，嘔病末少減，且加劇焉，請(qǐng)?zhí)幏街沃?。黎明彭君謂服藥痛嘔如故，四肢且厥，勢(shì)甚危迫，懇速往。她稱：“腹中雷鳴劇痛，胸膈逆滿，嘔吐不止，尿清長(zhǎng)?！庇仍跊軐?duì)此有精辟論述：“下焦?jié)彡幹畾猓惶厮劣陉幉?，而且逆于?yáng)位，中虛而堤防撤矣?！迸砟钢∏懈阶泳诇?，可以無(wú)疑矣！但尚恐該湯力過(guò)薄弱，再加干姜、茯苓之溫中利水以宏其用。改予姜附六君子湯從事溫補(bǔ)脾腎，調(diào)養(yǎng)10余日，即健復(fù)加初。 人雖肥胖，而精神殊不佳。全面觀察，實(shí)為脾腎陽(yáng)衰不勝陰寒之象，前方頗為針對(duì)，其不效者此非矢不中的，乃力不及毀也。遂徑用大建中湯，嘔痛末略減，且四肢有厥意，人亦虛弱已極，是時(shí)不唯宜溫而且宜補(bǔ)。 藥后陽(yáng)回厥止，痛嘔大減，再2劑遂愈。 點(diǎn)評(píng)：本案所選外臺(tái)解急蜀椒湯雖說(shuō)較人參四逆湯藥力為勝。 12．腹痛——近效白術(shù)湯 龔女，痢愈未久，轉(zhuǎn)致溏瀉，一日4－5次，腹中時(shí)痛，痛則手足厥冷，嘔吐清涎。診之脈微細(xì)，舌白潤(rùn)，口不渴，小便清長(zhǎng)，厥痛存在。 用以培補(bǔ)脾胃，溫暖腎陽(yáng)。唯肢倦神疲，飲食無(wú)味，再用益脾強(qiáng)胃之異功散加益智仁、山藥、白扁豆、砂仁諸品，同時(shí)美味調(diào)補(bǔ)，半月遂收全功。 如本案明顯“脈微壓痛“，僅用9g即收卓效，可知附子用輕劑亦可建功在人善用而已。 但病發(fā)不常，或1月數(shù)發(fā)，或2月一發(fā)，每痛多為飲食寒冷之所誘致。診脈沉而弦緊，舌白潤(rùn)無(wú)苔，按其腹有微痛，痛時(shí)牽及腰脅，大便間日1次，少而不暢，小便如常。”彼曰：“吾固知先生善治異疾，倘得愈，感且不忘。 并曰：“此為金匱成方，不可為外言所惑也。 點(diǎn)評(píng)：此證一派陰象陰色，但“理中、四逆輩皆已服之，間或可止”，終歸復(fù)發(fā)不能根治，是因夾有積聚，根據(jù)為腹有壓痛，大便少而不暢，趙氏慧眼識(shí)得真機(jī)，予大黃附子湯2劑而瘥，真上工也。 1日少腹大痛，筋脈拘急而未稍安，雖按亦不止，服行經(jīng)調(diào)氣藥不止，遷延10余日，病益增劇，迎余治之。此由陰氣積于內(nèi)，寒氣結(jié)搏而不散，臟腑虛弱，風(fēng)冷邪氣相擊，則腹痛里急，而成純陰無(wú)陽(yáng)之寒疝。”又“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之”。因處以烏頭桂枝湯： 制烏頭12g，桂枝18g，芍藥12g，甘草6g，大棗6枚，生姜3片。上藥連進(jìn)2帖，痛減厥回，汗止人安。 溫通經(jīng)絡(luò)，消除余寒，病竟愈。 體贏弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好。冬季赴宴鄰村，醉酒飽食，深夜始?xì)w，未免風(fēng)寒侵襲。自服蔥豉生姜湯，病未除，精神不振，口淡不思食，乘轎來(lái)診。其麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽(yáng)虛有汗之本證。病轉(zhuǎn)惡化，此所當(dāng)忌。 囑服3帖再論： 復(fù)診，諸癥悉已，食亦略思，精神尚屬委頓，脈仍微弱。 點(diǎn)評(píng)：本案雖然“極似《傷寒論》太陽(yáng)少陰兩感證，其麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽(yáng)虛有汗之本證”。 16．痹證——桂枝芍藥知母湯合活絡(luò)效靈丹／三痹湯加味 康某，經(jīng)商外地，善于理財(cái)，凡利所在，不問(wèn)寒暑，冒風(fēng)露以行，是以所積日富。翁身沉重，手足拘急，關(guān)節(jié)痛處微腫，走注疼痛，如虎嚙，如針刺，夜間增劇，刻不可忍，有時(shí)發(fā)寒熱，但無(wú)汗，脈沉緊，舌苔白潤(rùn)，氣短難續(xù)?；T古人敘述痹證最詳者，莫如秦景明氏，其謂：“風(fēng)痹之證，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之證，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得冷愈甚，名曰痛痹；濕痹之證，或一處麻木不仁，或四肢不舉……拘攣?zhàn)魍?，蜷縮難伸?！卑次滩‰m與秦說(shuō)三證相符，而尤切《金匱要略》之所說(shuō)，自以桂枝芍藥知母湯為適應(yīng)。且風(fēng)濕蘊(yùn)積日久，寒邪深入筋骨，等閑小劑殊難勝疏筋活絡(luò)，逐寒祛濕之重任，故大劑猛攻以作犁庭搗穴之計(jì)，始可一鼓而奏膚功： 桂枝45g，芍藥45g，麻黃18g，附子24g，知母12g，防風(fēng)30g，當(dāng)歸30g，丹參30g，乳香15g，沒(méi)藥15g，蒼術(shù)18g，白術(shù)18g。夜間汗出通身，痛楚略減。夜間均有微汗，痛遂減輕，脈見緩和，手足能屈伸，關(guān)節(jié)腫消，尚不能起床。再用十全大補(bǔ)湯加龜、鹿、虎三膠輪服，逐次復(fù)元。 17消渴——理中湯／人參養(yǎng)榮湯 陳某，46歲。迨劇乃延鄒君診治，服葛根桂枝湯加神曲、楂肉之類，表雖解而吐瀉末已。又轉(zhuǎn)口渴尿多，次數(shù)頻仍，改進(jìn)人參白虎湯、甘露飲、六味地黃湯等，半月無(wú)進(jìn)步，漸次面削肌瘦，神疲納少、偃臥床第，不能起行。蓋病始由傷寒吐瀉而起，營(yíng)衛(wèi)已損，陰液復(fù)虧，吐瀉傷脾，中焦失運(yùn)，循至肺氣不能下降，制約關(guān)門；腎火不能上升，蒸發(fā)津液，陰陽(yáng)阻隔，上下失交，故消渴之證成矣。本則脾肺腎三臟也，因脾喜燥而惡濕，肺惡冷而喜降，腎得溫而水升，氣化得全，斯則無(wú)病。倘脾能健運(yùn)，輸布津液，則肺腎功能亦隨之恢復(fù)，自無(wú)消渴之患。陳修園曰：“水不自生，一由氣化，黃芪六一湯取氣化為水之義也；崔氏腎氣丸取火能致水之義也；七味白術(shù)散方中有藿香之辛燥，而《金匱翼》謂其能大生津液；理中湯方中有干姜之辛熱，而侶山堂謂其能上升水液，若以滋潤(rùn)甘寒為生津養(yǎng)液之源而速其死也。本證如宜涼而不宜溫，何以服白虎湯、甘露飲等而病至劇變，其誤顯然。”此因中焦之運(yùn)，而使上下升降得宣，肺布津液，腎司蒸發(fā)，何至上渴下消，陳修圓執(zhí)中央運(yùn)四旁之說(shuō)，亦即理中之旨也。 首劑效不顯，5劑病始好轉(zhuǎn)，口略知味，精神微振，可能緩少。終因病過(guò)虛損，尚需大補(bǔ)，改與養(yǎng)榮湯培補(bǔ)氣血，歷時(shí)兼旬始健。 點(diǎn)評(píng)：如此“渴尿無(wú)次，已至飲一尿一”之消渴重癥，競(jìng)以輕劑理中湯取得顯效，確實(shí)令人驚嘆。 18．白帶——完帶湯加吳茱萸／桂附理中湯，金匱白術(shù)散 王氏婦，體虛經(jīng)錯(cuò)，三旬猶未育，時(shí)以為憂。脈細(xì)數(shù)而澀，食減身倦，月經(jīng)38天始來(lái)，來(lái)則半月方盡，其為胞冷經(jīng)寒，肝郁脾傷，由此概見。10劑而精神稍振，食欲增進(jìn)，帶則依然?，F(xiàn)唯溫脾胃以健運(yùn)化，暖元陽(yáng)以消陰寒，改進(jìn)桂附理中湯，力較前藥為勝，5劑無(wú)變化。 濃煎，日進(jìn)2劑。 接服一旬，帶減大半，已不惡寒，一切改善。 隨進(jìn)十全大補(bǔ)湯、養(yǎng)榮湯各10劑，調(diào)補(bǔ)氣血，溫暖沖任，以是體氣健復(fù)，經(jīng)期正常，次年育一兒，喜出望外。 某日，其夫與余同舟赴某處，談及其妻下腹清冷，尤獨(dú)陰內(nèi)寒冷如冰，難以合歡，帶下清稀，從無(wú)間止，然以事關(guān)房幃，隱秘莫深，知先生長(zhǎng)者，將煩治之。君婦體肥胖，脈細(xì)如絲，重按則無(wú)，帶多腹冷，惡寒特甚，嚴(yán)冬重裘尤不足以御寒，不欲一刻離火，陽(yáng)氣之虛，由此見之。 知前方已效，囑仍繼進(jìn)1月，同時(shí)配用當(dāng)歸生姜羊肉湯(羊肉500g，當(dāng)歸60g，生姜30g，隔水清蒸)作飲食營(yíng)養(yǎng)，2日1次，病狀顯著改進(jìn)，下身有畏寒，帶下減少，脈象雖細(xì)，可按而有神。換方人參養(yǎng)榮湯加龜膠、鹿膠，每日1劑，服至50日而腹暖肢溫，陰內(nèi)無(wú)復(fù)有冷氣鼓吹，帶下全無(wú)。 點(diǎn)評(píng)：本例在藥治同時(shí)，輔以當(dāng)歸生姜羊肉湯食補(bǔ)。至陽(yáng)回陰去之后，認(rèn)為“殊不必若前之峻溫暖補(bǔ)，而以培養(yǎng)氣血、通調(diào)經(jīng)脈“為治，換方人參養(yǎng)榮湯加龜膠、鹿膠，值得借鑒。 天氣嚴(yán)寒，日在田間勞作，汗出解衣，因而受寒。清晨，其夫來(lái)迎診，切脈細(xì)微，舌苔白潤(rùn)，身倦神疲，飲食如常，余癥若上述。不過(guò)俗傳婦人縮陰多指乳房縮入，至于陰戶抽搐牽引則少見也。該湯日進(jìn)3大劑，遂告全安。 21。 體索虛弱，某日農(nóng)作過(guò)勞，傍晚歸途遇雨，衣履盡濕，歸僅更衣，不甚介意。其夫來(lái)迎治，脈象微細(xì)，舌潤(rùn)不渴，乃一陰寒證也?！蔽嵩唬骸安‰m奇，治尚易，近村魏婦病與相似，曾一方即愈，毋用驚懼。次日往視，已笑逐顏開，操作廚下，唯身覺(jué)略倦而已。 陰戶屬于厥陰，方選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，且日進(jìn)二三大劑，辨治準(zhǔn)確，效若桴鼓。 蓋由諸癥觀之，其先泄瀉，脾胃早傷，氣虛不化，寒濕積中，故食入則胸腹脹；舌絳口苦，由于肝膽之熱，彌漫中焦，故水食入咽則嘔吐，形成上熱下寒、扦格不通之證。今則不僅上熱盛，而下寒且虛，已非上方所宜。若食入口則吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。脾傷則清濁不分，陽(yáng)格于上，陰沉于下，故用藥上宜有分寸；如僅用寒藥以治下，則必格拒不入，即入亦將引起上熱之加劇，皆不利于病。其方芩、連之苦寒，以通熱格，參、姜之溫補(bǔ)，可復(fù)正氣而逐陰邪，配合臻補(bǔ)瀉變化之奇。 先不受藥，進(jìn)1劑后，藥亦不嘔，再劑可食飲。 3劑遂得陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，上下溝通，不嘔能食?！?