醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書doc-在線瀏覽
2024-08-27 19:52本頁面
【正文】 定代表人需提供擬任醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表 □8．合伙辦醫(yī)合同書 □股份制醫(yī)療機構(gòu)組織章程 □申請變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）核準(zhǔn)變更登記事項登記號： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類別服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注:核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字: 年 月 日備 注附件1醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任
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