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2024-08-24 02:21本頁(yè)面
【正文】 運(yùn)作、統(tǒng)一管理帶來(lái)很大的困難，也在很大程度上削弱了實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌所帶來(lái)的政策意義和社會(huì)效益。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)思想》（國(guó)發(fā)[2007]20]號(hào)）和省府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳財(cái)務(wù)廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（粵府辦[2007]75號(hào)）精神，在建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)（住院）制度的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，結(jié)合佛山市實(shí)際情況擬建造實(shí)用、先進(jìn)的社會(huì)保險(xiǎn)信息業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以提高佛山市社會(huì)保險(xiǎn)工作的管理手段和服務(wù)水平，響應(yīng)“小病進(jìn)社區(qū)門診、大病入醫(yī)院治療”的就醫(yī)方式，更好地為廣大參保單位、參保個(gè)人服務(wù)，更好地為佛山市的改革和經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)。. 項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)：1. 實(shí)現(xiàn)對(duì)普通門診經(jīng)辦業(yè)務(wù)全過(guò)程的管理。2. 為醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化服務(wù)提供技術(shù)支持。3. 建立科學(xué)的宏觀管理體系。4. 為市社會(huì)保險(xiǎn)上級(jí)部門（省社保局）和業(yè)務(wù)相關(guān)部門（包括定點(diǎn)醫(yī)院、財(cái)政、銀行、郵政、電信部門等）信息系統(tǒng)提供接口的條件。2007年7月啟動(dòng)建設(shè)，佛山市市直、禪城區(qū)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)于2009年7月1日正式上線運(yùn)行。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)際運(yùn)行及現(xiàn)場(chǎng)壓力測(cè)試對(duì)系統(tǒng)擴(kuò)充能力的檢驗(yàn)，總體上講，在目前的業(yè)務(wù)環(huán)境下，佛山醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)在各方面運(yùn)行基本平穩(wěn)。普通門診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫(yī)，參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇期間，同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及二、三級(jí)醫(yī)院：門診結(jié)算、門診轉(zhuǎn)診、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)月交接、綜合查詢、職保門診批量選點(diǎn)。 社保局：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)月交接，門診費(fèi)用預(yù)撥付，綜合查詢，門診年終清算。2. 改造與醫(yī)院接口增加實(shí)時(shí)門診費(fèi)用結(jié)算由于普通門診業(yè)務(wù)需在佛山市各醫(yī)院進(jìn)行實(shí)施，目前各區(qū)、各醫(yī)院的接口模式不一致，需對(duì)現(xiàn)有與醫(yī)院接口進(jìn)行改造，提供門診費(fèi)用結(jié)算信息供醫(yī)院寫入醫(yī)保系統(tǒng)。4. 改造財(cái)務(wù)支付模塊增加普通門診個(gè)人零報(bào)、月結(jié)撥付零報(bào)與月結(jié)功能納入醫(yī)保系統(tǒng)后，產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用需要財(cái)務(wù)支付功能進(jìn)行處理，需對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)支付模塊功能進(jìn)行擴(kuò)充，增加普通門診個(gè)人零報(bào)、月結(jié)撥付內(nèi)容。6. 改造個(gè)人帳戶管理增加普通門診統(tǒng)籌金處理按政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的籌集辦法，對(duì)參保人的個(gè)人帳戶管理功能進(jìn)行調(diào)整。8. 增加普通門診個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。但參保人在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。10. 普通門診年終清算醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終關(guān)于普通門診中屬于門診統(tǒng)籌金支付部分進(jìn)行年終清算，系統(tǒng)需對(duì)此部分進(jìn)行處理。參保人需先到醫(yī)保中心辦理異地普通門診審批手續(xù)，經(jīng)審批通過(guò)，方能享受相關(guān)待遇。醫(yī)保系統(tǒng)需提供普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批功能。完成城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門診財(cái)務(wù)支付流程的功能。15. 門診選點(diǎn)變更業(yè)務(wù)概述：變更參保人首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變更記錄有效標(biāo)志等。在現(xiàn)場(chǎng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)。參保登記繳費(fèi)、選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受均以一個(gè)保險(xiǎn)年度核定，中途不予變更或增員、減員。參保人在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的納入《藥品目錄》的費(fèi)用予以100％報(bào)銷。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民門診醫(yī)?；鹬Ц斗秶孩?診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；② 門診檢查治療費(fèi)； ③ 因打架斗毆、吸毒等違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病以及自殺、自傷等（精神病除外）個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；④ 交通事故、醫(yī)療事故等
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