齊齊哈爾市老年人生活自理能力評(píng)估表-在線瀏覽
2024-08-16 17:10本頁(yè)面
【正文】 年人生活自理能力評(píng)估表編號(hào)：（ ）申請(qǐng)人姓名：居住地址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會(huì)評(píng)估日期： 年 月 日評(píng)估類別：首次評(píng)估 □ 復(fù)檢評(píng)估 □ 持續(xù)評(píng)估□申請(qǐng)人類別：低保家庭老人 □ 低收入家庭老人 □ 評(píng)估結(jié)論：正常 □ 自理 □半失能□ 失能 □填報(bào)單位： 縣（市）區(qū) 申請(qǐng)人基本資料一、個(gè)人資料姓名 身份證號(hào) 性別 婚姻狀況□未婚 住房狀況□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房幫助照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：□是□否如是，誰(shuí)幫助照料：□子女□配偶□親友□其他：既往病史任何一方反映的情況與事實(shí)不符，評(píng)估結(jié)論即無(wú)效，不能作為申請(qǐng)補(bǔ)助資金的依據(jù)。.分值在分～分為輕度功能障礙。.分值在分～分為重度功能障礙。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案都是對(duì)的，只記一次錯(cuò)誤）停止對(duì)錯(cuò)說(shuō)不會(huì)做其他原因不會(huì)做現(xiàn)在請(qǐng)你告訴我，剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么？皮球國(guó)旗樹木對(duì)錯(cuò)說(shuō)不會(huì)做其他原因不會(huì)做 表（續(xù)）序號(hào)項(xiàng) 目正 確錯(cuò) 誤拒絕回答請(qǐng)問(wèn)這是什么？（評(píng)估者手指手表）手表請(qǐng)問(wèn)這是什么？（評(píng)估者手指鉛筆）鉛筆現(xiàn)在我說(shuō)句話，請(qǐng)你清楚地復(fù)述一遍，“四十四只石獅子”（只能
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