【正文】 C—Ⅰ—12合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1混凝土強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D檢查352軸線偏位（㎜）50縱、橫向各2處103涵底流水面高程（㎜）177。檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日蓋板涵、箱涵分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—13合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1混凝土和砂漿強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D和F檢查302軸線偏位（㎜）明涵20縱、橫向各2處10暗涵503結(jié)構(gòu)尺寸（㎜）177。20洞口、中間各2處105長度（㎜）+100，50用尺量106孔徑（㎜）177。20檢查3處10暗涵177。 檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日土、石方路基分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—14合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1壓實(shí)度層厚和碾壓遍數(shù)符合要求查施工記錄302縱斷高程（㎜）+10，204斷面/200m103中線偏位（㎜）504點(diǎn)/200m104寬度（㎜）不小于設(shè)計(jì)4處/200m105平整度（㎜）204處3尺/200m156橫坡（%）177。檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日碎石樁（砂樁）分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—15合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1樁距（㎜）177。 檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日粉噴樁分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—16合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1樁距（㎜）177。 檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日加筋工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—17合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1下承層平整度拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m202搭接寬度（㎜）+50，0抽查2%253搭接縫錯(cuò)開距離（㎜）符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%254錨固長度（㎜）符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%3056789合 計(jì)100外觀鑒定減分檢測人員意見檢測人員：監(jiān)理工程師意見監(jiān)理工程師：質(zhì)量保證資料減分工程質(zhì)量等級得分注： 檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日隔離工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—18合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1下承層平整度拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m202搭接寬度（㎜）+50，0抽查2%253搭接縫錯(cuò)開距離（㎜）符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%254搭接處透水點(diǎn)不多于1個(gè)點(diǎn)每條縫3056789合 計(jì)100外觀鑒定減分檢測人員意見檢測人員：監(jiān)理工程師意見監(jiān)理工程師：質(zhì)量保證資料減分工程質(zhì)量等級得分注： 檢驗(yàn)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日過濾排水工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 C—Ⅰ—19合同號： 工程部位（樁號、墩臺號、孔號）： 分部工程名稱：建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差頻 率實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規(guī)定分實(shí)得分1下承層平整度拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m202搭接寬度（㎜）+50，0抽查2%403搭接縫錯(cuò)開距離（㎜）符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%40456789合 計(jì)100外觀鑒定減分檢測人員意見檢測