【正文】 港澳臺(tái)□ 外籍□戶(hù)口地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）常住地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）聯(lián)系電話固定手機(jī)*常駐地郵政編碼申領(lǐng)人通訊地址*監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)關(guān)系聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名身份證號(hào)碼業(yè)務(wù)類(lèi)型新申領(lǐng)□ 補(bǔ)卡□ 換卡□（卡面信息變更□ 期滿□ 損壞□ 其他□） 是否加急（僅限于補(bǔ)卡、換卡） 是□ 否□卡臨時(shí)掛失□ 卡正式掛失□ 卡解掛□ 修改密碼□ 卡密碼解鎖□ 卡密碼重置□注銷(xiāo)□（停保□ 轉(zhuǎn)移□ 出國(guó)定居□ 死亡□ 其它□ ）合作銀行工商銀行□ 建設(shè)銀行□ 農(nóng)業(yè)銀行□ 中國(guó)銀行□ 交通銀行□ 郵儲(chǔ)銀行□農(nóng)信社（農(nóng)村商業(yè)銀行）□ 湖北銀行□ 漢口銀行□ 招商銀行□代辦人代辦關(guān)系聯(lián)系電話代辦人姓名身份證號(hào)碼申請(qǐng)人已認(rèn)真閱讀和了解《湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)規(guī)則》（詳見(jiàn)背面），自愿遵守申領(lǐng)規(guī)則各項(xiàng)規(guī)定，保證所填信息準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)所填寫(xiě)的信息負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日經(jīng)辦人（簽字）受理日期受理單位（蓋章）注：標(biāo)有“*”的欄目為必填項(xiàng)湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)表受理機(jī)構(gòu)： 登記號(hào)： 姓 名*性別*出生日期*國(guó)籍*民族*粘貼照片或照片文件名證件類(lèi)型*身份證(戶(hù)口本)□ 香港特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 澳門(mén)特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證□ 外國(guó)人永久居留證□ 護(hù)照□ 其他□證件號(hào)碼*證件有效期*人員類(lèi)別*城鎮(zhèn)職工□ 城鎮(zhèn)居民□ 農(nóng)村居民□ 其他□人員狀態(tài)在職□ 退休□ 其他□人員狀態(tài)就業(yè)□ 退休□ 離休□ 退職□ 失業(yè)□ 無(wú)業(yè)□ 就讀□ 務(wù)農(nóng)□ 外出務(wù)工□ 其他□戶(hù)口性質(zhì)本省農(nóng)業(yè)□ 本省非農(nóng)業(yè)□ 外省農(nóng)業(yè)□ 外省非農(nóng)業(yè)□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳臺(tái)□ 外籍□戶(hù)口地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）常住地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）聯(lián)系電話固定手機(jī)*常駐地郵政編碼申領(lǐng)人通訊地址*監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)關(guān)系聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名身份證號(hào)碼業(yè)務(wù)類(lèi)型新申領(lǐng)□ 補(bǔ)卡□ 換卡□（卡面信息變更□ 期滿□ 損壞□ 其他□） 是否加急（僅限于補(bǔ)卡、換卡） 是□ 否□卡臨時(shí)掛失□ 卡正式掛失□ 卡解掛□ 修改密碼□ 卡密碼解鎖□ 卡密碼重置□注銷(xiāo)□（停?！? 轉(zhuǎn)移□ 出國(guó)定居□ 死亡□ 其它□ ）合作銀行工商銀行□ 建設(shè)銀行□ 農(nóng)業(yè)銀行□ 中國(guó)銀行□ 交通銀行□ 郵儲(chǔ)銀行□農(nóng)信社（農(nóng)村商業(yè)銀行）□ 湖北銀行□ 漢口銀行□ 招商銀行□代辦人代辦關(guān)系聯(lián)系電話代辦人姓名身份證號(hào)碼申請(qǐng)人已認(rèn)真閱讀和了解《湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)規(guī)則》（詳見(jiàn)背面），自愿遵守申領(lǐng)規(guī)則各項(xiàng)規(guī)定，保證所填信息準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)所填寫(xiě)的信息負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日經(jīng)辦人（簽字）受理日期受理單位（蓋章）注：標(biāo)有“*”的欄目為必填項(xiàng)湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)表受理機(jī)構(gòu)： 登記號(hào)： 姓 名*性別*出生日期*國(guó)籍*民族*粘貼照片或照片文件名證件類(lèi)型*身份證(戶(hù)口本)□ 香港特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 澳門(mén)特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證□ 外國(guó)人永久居留證□ 護(hù)照□ 其他□證件號(hào)碼*證件有效期*人員類(lèi)別*城鎮(zhèn)職工□ 城鎮(zhèn)居民□ 農(nóng)村居民□ 其他□人員狀態(tài)在職□ 退休□ 其他□人員狀態(tài)就業(yè)□ 退休□ 離休□ 退職□ 失業(yè)□ 無(wú)業(yè)□ 就讀□ 務(wù)農(nóng)□ 外出務(wù)工□ 其他□戶(hù)口性質(zhì)本省農(nóng)業(yè)□ 本省非農(nóng)業(yè)□ 外省農(nóng)業(yè)□ 外省非農(nóng)業(yè)□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳臺(tái)□ 外籍□戶(hù)口地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）常住地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）聯(lián)系電話固定手機(jī)*常駐地郵政編碼申領(lǐng)人通訊地址*監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)關(guān)系聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名身份證號(hào)碼業(yè)務(wù)類(lèi)型新申領(lǐng)□ 補(bǔ)卡□ 換卡□（卡面信息變更□ 期滿□ 損壞□ 其他□） 是否加急（僅限于補(bǔ)卡、換卡） 是□ 否□卡臨時(shí)掛失□ 卡正式掛失□ 卡解掛□ 修改密碼□ 卡密碼解鎖□ 卡密碼重置□注銷(xiāo)□（停?！? 轉(zhuǎn)移□ 出國(guó)定居□ 死亡□ 其它□ ）合作銀行工商銀行□ 建設(shè)銀行□ 農(nóng)業(yè)銀行□ 中國(guó)銀行□ 交通銀行□ 郵儲(chǔ)銀行□農(nóng)信社（農(nóng)村商業(yè)銀行）□ 湖北銀行□ 漢口銀行□ 招商銀行□代辦人代辦關(guān)系聯(lián)系電話代辦人姓名身份證號(hào)碼申請(qǐng)人已認(rèn)真閱讀和了解《湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)規(guī)則》（詳見(jiàn)背面），自愿遵守申領(lǐng)規(guī)則各項(xiàng)規(guī)定，保證所填信息準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)所填寫(xiě)的信息負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日經(jīng)辦人（簽字）受理日期受理單位（蓋章）注：標(biāo)有“*”的欄目為必填項(xiàng)湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)表受理機(jī)構(gòu)： 登記號(hào)： 姓 名*性別*出生日期*國(guó)籍*民族*粘貼照片或照片文件名證件類(lèi)型*身份證(戶(hù)口本)□ 香港特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 澳門(mén)特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證□ 外國(guó)人永久居留證□ 護(hù)照□ 其他□證件號(hào)碼*證件有效期*人員類(lèi)別*城鎮(zhèn)職工□ 城鎮(zhèn)居民□ 農(nóng)村居民□ 其他□人員狀態(tài)在職□ 退休□ 其他□人員狀態(tài)就業(yè)□ 退休□ 離休□ 退職□ 失業(yè)□ 無(wú)業(yè)□ 就讀□ 務(wù)農(nóng)□ 外出務(wù)工□ 其他□戶(hù)口性質(zhì)本省農(nóng)業(yè)□ 本省非農(nóng)業(yè)□ 外省農(nóng)業(yè)□ 外省非農(nóng)業(yè)□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳臺(tái)□ 外籍□戶(hù)口地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）常住地址 市（州） 縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 路（社區(qū)、村） 號(hào)（組）聯(lián)系電話固定手機(jī)*常駐地郵政編碼申領(lǐng)人通訊地址*監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)關(guān)系聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名身份證號(hào)碼業(yè)務(wù)類(lèi)型新申領(lǐng)□ 補(bǔ)卡□ 換卡□（卡面信息變更□ 期滿□ 損壞□ 其他□） 是否加急（僅限于補(bǔ)卡、換卡） 是□ 否□卡臨時(shí)掛失□ 卡正式掛失□ 卡解掛□ 修改密碼□ 卡密碼解鎖□ 卡密碼重置□注銷(xiāo)□（停?！? 轉(zhuǎn)移□ 出國(guó)定居□ 死亡□ 其它□ ）合作銀行工商銀行□ 建設(shè)銀行□ 農(nóng)業(yè)銀行□ 中國(guó)銀行□ 交通銀行□ 郵儲(chǔ)銀行□農(nóng)信社（農(nóng)村商業(yè)銀行）□ 湖北銀行□ 漢口銀行□ 招商銀行□代辦人代辦關(guān)系聯(lián)系電話代辦人姓名身份證號(hào)碼申請(qǐng)人已認(rèn)真閱讀和了解《湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)規(guī)則》（詳見(jiàn)背面），自愿遵守申領(lǐng)規(guī)則各項(xiàng)規(guī)定，保證所填信息準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)所填寫(xiě)的信息負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日經(jīng)辦人（簽字）受理日期受理單位（蓋章）注：標(biāo)有“*”的欄目為必填項(xiàng)湖北省社會(huì)保障卡申領(lǐng)表受理機(jī)構(gòu)： 登記號(hào)： 姓 名*性別*出生日期*國(guó)籍*民族*粘貼照片或照片文件名證件類(lèi)型*身份證(戶(hù)口本)□ 香港特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 澳門(mén)特區(qū)護(hù)照/港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□ 臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證□ 外國(guó)人永久居留證□ 護(hù)照□ 其他□證件號(hào)碼*