【正文】 可能災(zāi)害形式 最大危險區(qū)域面積 (m3) 周邊地區(qū)情況 單位類型 數(shù)量 單位名稱 人數(shù) 與危險源最近距離（ m） 住宅區(qū) 生產(chǎn)單位 機關(guān)團體 公共場所 交通要道 其他 周邊環(huán)境對危險源的影響 類型 數(shù)量 簡要說明 火源 輸配電裝置 其他 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 。 一、 單位概況 二、 單位其他情況 人員情況 安全管理人員 特種作業(yè)人員 傷亡事故 （二） 安全工作日志 （三） 安全評價 （四） 單位周邊環(huán)境 三、 危險源種類 貯罐區(qū) 庫區(qū) 危險性生產(chǎn)場所 危險建（構(gòu)）筑物 壓力管道 鍋爐 壓力容器 加油（氣）站 ?；方?jīng)營 劇毒品經(jīng)營 ?；愤\輸 劇毒品運輸 危險品碼頭 放射源及射線裝置 礦山 水庫大壩 液化氣換氣站 建筑施工工程 變配電所 渡口（渡船） 鐵路道口（專用線） 游樂場及游樂設(shè)施 電梯 自動扶梯 廠內(nèi)機動車輛 起重機械 重點設(shè)備 其他危險源 危 險源周邊環(huán)境 單位名稱 單位代碼 主管部門 行業(yè)代碼 行業(yè)類別 經(jīng)濟類型 企業(yè)規(guī)模 法人代表 法人手機 成立時間 職工總數(shù) 固定資產(chǎn)總值 （萬元） 年銷售收入（萬元） 年利稅總額（萬元） 其中利潤（萬元） 占地面積（ m2） 郵政編碼 單位電話 單位傳真 企業(yè)所在地 通訊地址 營業(yè)執(zhí)照注冊地 主要產(chǎn)品 備 注 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 安 全 許 可 證 單位名稱： 安全許可證名稱 許可證編號 許可范圍 發(fā)證單位 發(fā)證日期 有效期至 登記中心 登記辦公室 安全許可證名稱 許可證編號 許可范圍 發(fā)證單位 發(fā)證日期 有效期至 登記中心 登記辦公室 安全許可證名稱 許可證編號 許可 范圍 發(fā)證單位 發(fā)證日期 有效期至 登記中心 登記辦公室 安全許可證名稱 許可證編號 許可范圍 發(fā)證單位 發(fā)證日期 有效期至 登記中心 登記辦公室 安全許可證名稱 許可證編號 許可范圍 發(fā)證單位 發(fā)證日期 有效期至 登記中心 登記辦公室 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 單位周邊環(huán)境 單位名稱： 單位周邊環(huán)境情況 可能災(zāi)害形式 最大危險區(qū)域面積（ m2） 周邊地區(qū)情況 單位類型 數(shù)量 單位名稱 人數(shù) 與危險源最近距離（ m） 住宅區(qū) 生產(chǎn)單位 機關(guān)團體 公共場所 交通要道 其他 周邊環(huán)境對單位的影響 類型 數(shù)量 簡要說明 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 單位名稱： 評價項目名稱 評價類別 評價結(jié)論 評價時間 有效期至 評價單位名稱 評價資質(zhì)證書名稱 評價資質(zhì)證書編號 發(fā)證部門 評價摘要 主要對策措施 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 安全管理人員檔案卡 姓 名 性 別 文化程度 職 稱 職 務(wù) 安全工作責(zé)任性質(zhì) 所在部門 安全工作年限 身份證號碼 證 書 姓名： 證書名稱 證書編號 發(fā)證部門 發(fā)證日期 有效期至 培 訓(xùn) 姓名： 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)時間 學(xué)時 考核結(jié)果 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 特種作業(yè)人員檔案卡 姓 名 性 別 身份證號碼 文化程度 工 種 操作部門 專業(yè)工齡 工作部門 證 書 姓名： 證書名稱 證書編號 發(fā)證部門 發(fā)證日期 有效期至 培 訓(xùn) 姓名： 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)時間 學(xué)時 考核結(jié)果 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 傷亡事故報表 傷亡事故概況 事故發(fā)生地點 事故發(fā)生時間 傷亡事故人數(shù) 合計 其中：死亡 重傷 輕傷 其中非本企業(yè) 其中：死亡 重傷 輕傷 直接經(jīng)濟損失（萬元） 損失工作日（工日） 事故原因 事故類別 起因物 致害物 不安全狀態(tài) 不安全行為 事故概況 有關(guān)責(zé)任者 處理情況 傷亡人員表 姓名 性別 年齡 工齡 就業(yè)類型 工種 文化程度 職務(wù)職稱 傷害部位 傷害程度 受傷性質(zhì) 工傷鑒定等級 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 安全工作日志 單位名稱： 活動日期 記錄日期 主 題 地 點 主要內(nèi)容 單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報部門負(fù)責(zé)人簽章 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 貯罐區(qū)（貯罐）數(shù)據(jù)表 貯罐區(qū)名稱 環(huán)境功能區(qū) 貯罐區(qū)面積 (m2) 貯罐個數(shù) 貯存物質(zhì)總量 (m3) 兩罐間最小距離 (m) 有無防護帶 有無防護堤 防護堤所圍面積 (m2) 貯罐區(qū)地址 危 險源性質(zhì) 貯罐序號 貯罐 1 貯罐 2 貯罐 3 貯罐 4 貯罐 5 貯 罐 貯罐編號 貯罐形狀 貯罐形式 安裝形式 貯罐材質(zhì) 直徑 (m) 容積 (m3) 貯存物質(zhì)名稱 物質(zhì)狀態(tài) 物質(zhì)危險性類別 危規(guī)號 最大貯存量 (m3) 設(shè)計壓力 (Mpa) 實際工作壓力 (Mpa) 設(shè)計溫度 (0C) 實際工作溫度 (0C) 設(shè)計使用年限 (年 ) 投產(chǎn)時間 進 /出料方式 貯罐序號 貯罐 1 貯罐 2 貯罐 3 貯罐 4 貯罐 5 進料管道 進管材質(zhì) 直徑 (mm) 設(shè)計壓力 (Mpa) 實際工作壓力 (Mpa) 設(shè)計溫度 (0C) 實際工作溫度 (0C) 設(shè)計使用年限 (年 ) 啟始投產(chǎn)時間 出料管道 出管材質(zhì) 直徑 (mm) 設(shè)計壓力 (Mpa) 實際工作壓力 (Mpa) 設(shè)計溫度 (0C) 實際工作溫度 (0