【正文】 組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)出現(xiàn)，如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分。叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的聲響。鼓音正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。過清音聽診直接聽診法用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法，可在任何體位時(shí)用。常見分泌物 膿液味 嘔吐物味 呼氣味第二節(jié)一般檢查的內(nèi)容性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。呼吸 正常呼吸頻率成人為16~18次／min。脈搏 靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的正常脈搏為60～100次／min，專業(yè)運(yùn)動員可50次／min，易于激動的病人可100次／min。收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg。收縮壓140~149mmHg，舒張壓90mmHg為臨界性單純性收縮期高血壓。未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg，和或舒張壓≥90mmHg。脈壓低血壓 。 兩上肢血壓不對稱 。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。淋巴結(jié) 淋巴結(jié)分布于全身，可分成5大組：頸與面部、鎖骨上、腋下、腹股溝和股區(qū)。局部淋巴結(jié)腫大見于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三節(jié)頭皮 頭皮的檢查需撥開頭發(fā)觀察：頭顱 頭顱的檢查應(yīng)注意大小、外形變化和運(yùn)動時(shí)的異常。顏面及其器官結(jié)膜 充血時(shí)黏膜發(fā)紅可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于砂眼；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸，若有多少不等散在的出血點(diǎn)時(shí)，可考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎。由支配眼肌運(yùn)動的神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的斜視，稱麻痹性斜視，多由腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變引起；眼球壓力減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水；單側(cè)眼球凹陷見于Homer綜合征；眼球壓力增高：見于眼壓增高性疾患，如青光眼。中年以后在內(nèi)眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，為脂肪沉著。檢查時(shí)注意透明度，有無薄翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。 瞳孔 虹膜中央的孔洞，正常直徑為3~4mm。雙瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。對光反射直接對光反射通常用電簡直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)。瞳孔反應(yīng)遲鈍或消失，見于昏迷病人。 外耳的異?？煞从橙硇约膊。耗I臟病和大腦發(fā)育不全者可伴有耳的形態(tài)和聽力的異常； 鼻外形如發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚，見于酒渣鼻。鼻中隔鼻竇口唇蒼白見于虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全或貧血；口唇顏色深紅見于急性發(fā)熱性疾病。如出現(xiàn)藍(lán)黑色素沉著斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退；如見大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑，則可能為各種出血性疾病中維生素C缺乏；舌咽部黏膜充血、紅腫、黏膜腺分泌增多，多見于急性咽炎。頸部 氣管 正常人氣管位于頸前正中部。頸靜脈若靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。 甲狀腺腫大可分3度：不能看出但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者即為III度?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】胸部、心臟、腹部、四肢檢查?！窘M織教學(xué)】示范、操作【復(fù)習(xí)舊課】提問：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義？【教學(xué)內(nèi)容】第四節(jié)腹式呼吸與胸式呼吸2. 呼吸頻率（1） 呼吸過速（2） 呼吸過緩（3） 呼吸深度變化3. 呼吸節(jié)律多發(fā)生于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及中毒。也見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，預(yù)后不良。胸部劇烈疼痛時(shí)。多為功能性改變。肺氣腫；支氣管阻塞；大量胸水或氣胸；胸膜肥厚粘連；皮下氣腫等。肺實(shí)變；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。正常肺野的叩診音。肺含氣減少、實(shí)質(zhì)增加時(shí)產(chǎn)生濁音。肺組織內(nèi)完全沒有空氣時(shí)產(chǎn)生。肺氣腫時(shí)產(chǎn)生?？諝夥忾]于空腔中的結(jié)果。肺泡呼吸音；支氣管呼吸音；支氣管肺泡呼吸音。呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。又稱為水泡音（2） 干啰音二、心臟【視診】1．心前區(qū)局部隆起往往提示：① 心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童期患心臟病且心臟顯著增大時(shí)，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可使前胸受壓而向前隆起；② 兒童期器質(zhì)性心臟病 多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和心肌炎后心肌??；③ 雞胸和漏斗胸，心前區(qū)隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病。 2．心尖搏動 (1)正常心尖搏動體胖者或女性乳房懸垂時(shí)不易看見。 (2)位置的變化 影響心尖搏動位置的生理情況：體胖型、妊娠時(shí)，心臟呈橫位，心尖搏動向外上移位；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移。 影響心尖搏動位置的病理因素：心臟疾?。孩僮笮氖以龃螅募獠珓酉蜃笙乱莆?，甚至移至腋中線；②右心室增大時(shí)，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時(shí)，心尖搏動向左下移位，心界可向兩側(cè)擴(kuò)大。 胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。 生理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。劇烈活動、情緒激動、興奮時(shí)，心臟活動加強(qiáng)，心尖搏動亦增強(qiáng)。病理?xiàng)l件下的變化： (1)胸骨左緣第2肋間搏動見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤、升主動脈及主動脈弓擴(kuò)張、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)?？梢娪谟倚氖曳蚀蠡蚴萑跽?。 (4)劍突下搏動【觸診】觸診能更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動及心前區(qū)搏動，觸診檢查則可能確診。觸診時(shí)，心尖搏動沖擊胸壁的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開始，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時(shí)期。震顫是指心臟跳動時(shí)，用手觸診感覺到的一種細(xì)小震動，其感覺與貓喉部所摸到的呼吸震顫類似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 震顫與聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)的雜音有類同的機(jī)制，但觸覺對頻率較低的震動比較敏感，音調(diào)較高或較弱的雜音常不伴有震顫?！具翟\】心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈絕對濁音(實(shí)音)；心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。正常心臟相對濁音界與前正中線的距離見附表。 2．心濁音界各部的組成右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為左心房。主動脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可因心外因素的影響。 (1)心臟本身因素此情況常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也見于高血壓性心臟病。顯著增大時(shí)，相對濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，但由于心臟同時(shí)沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。 左心房增大：左心房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，使心腰部消失甚或膨出。 主動脈擴(kuò)張及升主動脈瘤：第2肋間心濁音區(qū)增寬。 心包積液：心包積液達(dá)一定量時(shí)，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時(shí)呈三角燒瓶形。這種心臟音界隨體位改變而變化的特點(diǎn)，是鑒別心包積液還是全心擴(kuò)大的要點(diǎn)。 (2)心外因素【聽診】 聽診是心臟檢查的重要內(nèi)容，?？色@得極其重要的陽性體征，作為診斷的依據(jù)。 (1)二尖瓣區(qū)(心尖部)心臟大小正常時(shí)，多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當(dāng)心臟增大時(shí)，聽診部位隨心尖位置向左或左下移位。 (2)肺動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。 (4)主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨體下端左緣或右緣。 聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。 (1)心率心率低于60次／分，稱為心動過緩。指心臟跳動的節(jié)律。聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。 心房顫動(簡稱房顫)的聽診特點(diǎn)為：①心律絕對不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③心率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。聽診健康心臟時(shí)，可以聽到兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱之為第一心音和第二心音。第四心音一般聽不到，如果聽到則多為病理性的《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－6【講授課題】腹部、四肢檢查【目的要求】掌握腹部、四肢檢查的內(nèi)容；體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學(xué)。腹部一、肝【觸診】觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動作以使肝臟上下移位。觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)觀察并描述下列內(nèi)容：正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋緣下觸及肝下緣，在lcm以內(nèi)。如肝上界正?；蛏撸瑒t提示肝腫大。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。肝臟觸診質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感。觸及肝時(shí)應(yīng)注意肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌或肝膿腫。正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。4．搏動擴(kuò)張性搏動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開合樣搏動。【叩診】肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，但也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。二、脾【觸診】內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。觸到脾后除注意大小外，還要注意質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等?！具翟\】此區(qū)明顯縮小或消失可見于脾臟腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大(不會使鼓音區(qū)完全消失)，也見于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致之脾臟腫大。 可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進(jìn)行。膽囊腫大時(shí)超過肝緣及肋緣，此時(shí)可在右肋下腹直肌外緣處觸到。膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無壓痛，見于壺腹周圍癌；膽囊腫大，有實(shí)性感，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。 膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。脊柱與四肢一、脊柱脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢的重要支柱，并為軀體活動的樞紐。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等?！緩澢取?．生理性彎曲讓病人取站立或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。由于椎體被破壞、棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。由于骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。姿勢性側(cè)凸：無脊柱結(jié)構(gòu)的異常。器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正?！净顒佣取?．正?；顒佣?．活動受限脊柱腰椎段活動受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤突出，可使腰椎段各方向的運(yùn)動均勻受限；④結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。【壓痛與叩擊痛】1．壓痛常見的病變有脊柱結(jié)核、椎間盤突出及脊椎外傷或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。叩擊痛陽性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。二、四肢與關(guān)節(jié)四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運(yùn)動情況等?！舅闹?. 匙狀甲常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致營養(yǎng)障礙。2．杵狀指(趾)杵狀指(趾)臨床常見于：①呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芊伟?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、胸腔積液、胸腔腫瘤及肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病等；②某些心血管疾病：發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；③營養(yǎng)障礙性疾?。何詹涣季C合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。在青春發(fā)育成熟后(骨骺端已愈后)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉細(xì)胞增生等，生長激素分泌增多，此時(shí)因骨骼已愈軀體不能變得異常高大，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異常粗大。骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假關(guān)節(jié)活動，有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音?！娟P(guān)節(jié)】如外傷或急性炎癥時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯腫大、變形。1．腕關(guān)節(jié)常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起；②腱鞘囊腫：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面或橈側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動；③其他：腕關(guān)節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對稱病變。爪形手是指手關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等，第5指爪形手見于尺神經(jīng)損傷。膝關(guān)節(jié)如兩側(cè)形態(tài)不對稱，紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動多為炎癥所致，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；若受輕傷后即引起關(guān)節(jié)腔或皮下出血、關(guān)節(jié)增生、腫脹，見于血友病。