【正文】 HIS系統(tǒng)的集成1. 病人基本信息病人信息統(tǒng)一在HIS系統(tǒng)（一般為建檔或掛號處）中維護，并為包括電子病歷系統(tǒng)在內(nèi)的其余系統(tǒng)共用。3. 醫(yī)囑醫(yī)囑的下達(dá)和相關(guān)功能還是由HIS系統(tǒng)來提供，并將HIS該模塊通過嵌入的方式整合到電子病歷系統(tǒng)中來，同時為了確保質(zhì)控、后期歷史病歷查閱及科研等方面的需要，系統(tǒng)實施過程中還需要將HIS中的醫(yī)囑數(shù)據(jù)定時反饋到電子病歷系統(tǒng)中來，以確保臨床數(shù)據(jù)的完整性。為強化提醒功能，根據(jù)當(dāng)前費用金額的不同，以不同顏色顯示。5. 藥品控制信息在電子病歷系統(tǒng)中下達(dá)醫(yī)囑的前提下，需要進行藥品等醫(yī)囑項目的控制，需要從HIS中獲取藥品的是否開放、庫存是否足夠、是否有適應(yīng)癥要求、是否需要審批、是否需要自費等信息。. 與LIS系統(tǒng)的集成1. 檢驗申請通過嵌入在電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑模塊，可以下達(dá)檢驗申請，系統(tǒng)可以往HIS中插入醫(yī)囑信息，同步往LIS系統(tǒng)插入申請單信息。3. 危急值預(yù)警對于一些處于危急值的檢驗檢查結(jié)果，通過數(shù)據(jù)層面的整合，實現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中的及時預(yù)警提示。2. 病人病歷查閱在電子病歷系統(tǒng)中提供對特定病人病歷資料的查閱功能，檢查人員可以根據(jù)申請單進一步查看該病人的病歷資料，以輔助醫(yī)技人員進行診斷的下達(dá)。. 與臨床路徑的集成可以與臨床路徑系統(tǒng)進行整合，主要應(yīng)用于電子病歷醫(yī)囑錄入模塊，主要實現(xiàn)根據(jù)臨床路徑的規(guī)范，對電子病歷系統(tǒng)醫(yī)囑錄入的管理，可實現(xiàn)：①臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善；②臨床路徑的執(zhí)行與控制；③臨床路徑的差異與變異分析；④臨床路徑的評估。. 與第三方系統(tǒng)的集成對電子病歷涉及的第三方系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)查詢、調(diào)閱、嵌入第三方系統(tǒng)數(shù)據(jù)，進一步輔助及規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)覆蓋范圍及應(yīng)用。1. 800多病種，3000多個中西醫(yī)單病種模板庫 2. 全結(jié)構(gòu)錄入與后結(jié)構(gòu)(計算機理解)相結(jié)合 3. 圖形化錄入、術(shù)語、符號等快速輸入助理 4. 病案首頁自動生成，ICD－10對應(yīng) 5. 自定義：模板、結(jié)構(gòu)、元素、術(shù)語、段落等. 病歷質(zhì)控的管理系統(tǒng)具備常規(guī)檢查、重要醫(yī)囑、頻次類、診斷與醫(yī)囑質(zhì)控管理功能；具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能；質(zhì)控人員可通過調(diào)閱病歷，對病歷內(nèi)容進行監(jiān)控，同時可按照病歷書寫規(guī)范要求向醫(yī)生站和護士站發(fā)送質(zhì)控信息，功能全面，操作簡捷；主要質(zhì)量控制方式如下：1. 質(zhì)控系統(tǒng)必須具備多級質(zhì)量控制體系，包括醫(yī)生自查、科室質(zhì)量控制、院級質(zhì)量控制、核心質(zhì)量控制、病案終末質(zhì)量控制2. 支持在保存病歷時就該份病歷的缺陷對醫(yī)生進行提醒3. 具有病案缺陷管理功能，提供病案缺陷標(biāo)記功能，支持全院批量病歷質(zhì)控，管理部門能夠質(zhì)控病區(qū)、時間范圍、在院狀態(tài)和質(zhì)量控制項目查詢存在缺陷的病歷4. 具備病歷質(zhì)控自動評分功能，支持評分編輯，支持用戶自行設(shè)定分值5. 具備常規(guī)檢查、重要醫(yī)囑、頻次類、診斷與醫(yī)囑質(zhì)控管理功能；具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能；質(zhì)控人員可通過調(diào)閱病歷，對病歷內(nèi)容進行監(jiān)控，同時可按照病歷書寫規(guī)范要求向醫(yī)生站和護士站發(fā)送質(zhì)控信息，功能全面，操作簡捷；6. 具備死亡患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院死亡患者，監(jiān)測指標(biāo)：死亡日期、死亡原因、死亡討論、病程討論等，功能全面，操作簡捷；7. 具備危重患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院危重患者，監(jiān)測指標(biāo)：所屬科室、診斷情況、有無手術(shù)、手術(shù)知情同意書、上級醫(yī)師查房、會診情況、科主任查房情況、危重討論情況等，功能全面，操作簡捷；8. 具備手術(shù)患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院手術(shù)患者，監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前討論、術(shù)前訪視、術(shù)前檢查是否符合要求，手術(shù)是否經(jīng)過審批等，功能全面，操作簡捷；9. 具備輸血患者質(zhì)控系統(tǒng)，實時監(jiān)控在院輸血患者。. 整體流程設(shè)計. 流程功能簡介1. 病人自動接收當(dāng)病人入院后，HIS系統(tǒng)先進行入院收治，根據(jù)病人收治的科室和主管醫(yī)生信息自動把病人導(dǎo)入到EMR系統(tǒng)中，醫(yī)生登陸電子病歷系統(tǒng)可以直接查看并操作該病人。1) 病人基本信息、診斷信息以及手術(shù)信息自動匯總到首頁；2) 可以把入院記錄中填寫的病人基本信息導(dǎo)入到病案首頁中；3) 支持首頁數(shù)據(jù)編輯；4) 首頁輸出符合病歷管理規(guī)范；5) 首頁提交后可自動發(fā)送到病案室，病案室人員可以審核或退回首頁；3. 住院病歷管理住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，EMR系統(tǒng)對此問題提供了較好的解決方案，既可對臨床信息進行高度結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體部分的結(jié)構(gòu)化模板。8) 病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；9) 提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能；10) 在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能11) 本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師創(chuàng)建的病歷可以授權(quán)給實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員來書寫病歷，書寫完成后需經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者雙簽名；12) 病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡；13) 提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板引用功能14) 提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項目內(nèi)容合理性檢查與提示功能15) 打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。1) 用戶定義病程模板簡單方便；2) 模板調(diào)用快捷方便； 3) 病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打??；5. 實驗室檢驗管理1) 支持直接從LIS系統(tǒng)中獲取實驗室檢驗數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗單原始內(nèi)容；2) 支持病人檢驗數(shù)據(jù)很方便地引用到病歷中；3) 支持檢驗項目的縱向比較；4) 支持多次住院期間檢驗項目的縱向比較；6. PACS影像瀏覽1) 實現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；2) 直接在電子病歷系統(tǒng)中即可查看各類PACS影像資料；3) 支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測量、標(biāo)記等；4) 支持直接查看PACS影像報告；7. 醫(yī)囑管理1) 系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；2) 支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；3) 支持長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑分別處理；4) 開醫(yī)囑時，提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能；5) 支持醫(yī)囑打印的分頁打印與續(xù)打?。?) 醫(yī)囑錄入可以引用模板；7) 可以復(fù)制病人歷史醫(yī)囑；8) 醫(yī)囑信息可以快捷引用到病歷中；8. 體溫記錄單1) 系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；2) 可由護士站進行登記，EMR可直接瀏覽；3) 支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷；4) 自動繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規(guī)范；5) 允許自定義生命體征項目；9. 其他記錄單1) 一般患者護理記錄單2) 危重患者護理記錄單3) 手術(shù)護理記錄單4) 手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理10. 出院小結(jié)出院記錄中病人基本信息，診斷信息，入院時主要癥狀和體征，診療經(jīng)過中的輔助檢查，出院時情況，出院帶藥醫(yī)囑等信息都可以從其他醫(yī)療文書中自動獲取，很大程度上減少了醫(yī)生工作量；11. 診斷與ICD101) 完美的診斷管理模式，支持門診診斷，初步診斷，入院診斷、出院診斷分類管理；2) 支持ICD10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入；3) 支持中醫(yī)診斷錄入（包括中醫(yī)疾病和中醫(yī)證侯）；4) 支持按照診斷分類編碼錄入；12. ?？撇v設(shè)計與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計1) 病歷模板分為個人、科室、全院模板；2) 應(yīng)用病歷模板維護工具可以方便地設(shè)計出符合?？铺厣牟v模板；3) 應(yīng)用病歷模板維護工具還可以設(shè)計各類?？漆t(yī)療文件；4) 支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入；5) 支持自由格式排版； 6) 支持自定義結(jié)構(gòu)化字典；7) 結(jié)構(gòu)化模板中，對結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗規(guī)則等屬性功能；8) 支持自定義選擇方式與輸入方式（單選、多選、輔助輸入法，預(yù)定義、日期等）；9) 支持設(shè)計出的醫(yī)療文件模板可自由共享與獨享；10) 可任意擴充的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計；11) 模板設(shè)計方便、靈活；12) 支持自由文本的模板；13. 病案質(zhì)量控制按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求，對規(guī)范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程等幾類項目進行了限時的自動提醒與記錄：1) 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3) 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。5) 病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。7) 危重病歷一周內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄。9) 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。11) 系統(tǒng)自動對以上時限進行了實時監(jiān)測，并提供多種提醒與統(tǒng)計報表功能，確保輸出之病案質(zhì)量具有較高水準(zhǔn)。第4章. 電子病歷系統(tǒng)功能簡介. 軟件功能結(jié)構(gòu). 住院醫(yī)生站功能介紹. 醫(yī)囑錄入EMR系統(tǒng)可集成醫(yī)囑錄入功能模塊，可由住院醫(yī)生直接在電子病歷系統(tǒng)中錄入病人處方醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑等，并在提交后可直接發(fā)送至病區(qū)系統(tǒng)進行處理；主要實現(xiàn)以下功能：1. 可嵌入臨床路徑系統(tǒng)，實現(xiàn)根據(jù)病種對整個治療過程中的醫(yī)囑、檢查、護理等進行規(guī)范的管理；2. 可以嵌入單病種管理模