【正文】 量。 不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀(jì)過大或過小，精神異常、無法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇 術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛。二、 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，不應(yīng)超量給藥。④最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。②最小的不良反應(yīng)（無難以耐受的副作用）。這種方法適用于交流困難，如兒童（35 歲）、老年人、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用0～10 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 ~ 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。 疼痛評估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評定小組，負(fù)責(zé)對本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛效果工作進(jìn)行定期評定，每月一次，內(nèi)容有分析、評價、總結(jié)及改進(jìn)措施。應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，病人及其家屬，遇有下列情況應(yīng)及時通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理：①鎮(zhèn)痛效果不滿意；②輸注管道及輸注泵故障，③皮膚感覺進(jìn)行性減退，阻滯平面上升，④麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運動阻滯。有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。對不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實施對象的外科情況。預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評估及治療效果評估。應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療規(guī)范規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，逐步實現(xiàn)無痛化醫(yī)院水平，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則術(shù)后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)評估的結(jié)果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。具體內(nèi)容：實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過專項培訓(xùn)，掌握操作技能。術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視，每24小時至少巡視23次，監(jiān)測病員疼痛評分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運動和感覺阻滯平面、相關(guān)副作用、便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到①將副作用減到最少；②預(yù)防并發(fā)癥；③用藥個體化；④保證病人鎮(zhèn)痛滿意。⑤病人進(jìn)行性嗜睡，難以喚醒，⑥供氧時SpO2　＜90%，不供氧時SpO2?。?5%；呼吸頻率＜10次/分。 術(shù)后鎮(zhèn)痛評估一、術(shù)后疼痛評估手術(shù)后疼痛（Postoperative Pain）,簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。 （一）疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長100mm 的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛語言等級評定量表（Verbal Rating Scale, VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛WongBaker 面部表情量表（WongBaker Faces Pain Rating Scale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。0 2 4 6 8 10無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：①最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。③最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應(yīng)達(dá)到運動時鎮(zhèn)痛）。三、鎮(zhèn)痛藥物一、 非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術(shù)后輕——中段疼痛的鎮(zhèn)痛。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：① 中小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛② 大手術(shù)與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合。三、 阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA） 一、采用PCA時，當(dāng)阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個體之間藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的波動，防止藥物過量。 應(yīng)在術(shù)前告知患者PCA的使用方法及注意事項，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實匯報疼痛情況及自己給藥。鎖定時間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。：術(shù)后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。：術(shù)后該段時間內(nèi)PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反應(yīng)，鎖定時間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。不同種類的PCA給藥量、鎖定時間和選用藥物等方面均有所不同。（包括主動與被動的肢體鍛煉）。二、禁忌癥① 患者拒絕接收。在一定的范圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量——反應(yīng)關(guān)系、這種劑量——鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間的關(guān)系具有一定的安全范圍，不應(yīng)一味的大劑量以致引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后所引起的疼痛強(qiáng)度實施多模式鎮(zhèn)痛。慢性疼痛常常會伴有其他癥狀，如痛覺反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運動功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。 疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門診。 門診應(yīng)有固定的開設(shè)時間。 疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。 關(guān)注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。 治療過程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預(yù)測，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。 治療過程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對患者應(yīng)觀察15~30min，留觀到無全身異常反應(yīng)和無神經(jīng)功能障礙時才準(zhǔn)許離院。治療原則 藥物治療：單一藥物治療疼痛緩解率低，應(yīng)合理的用藥方案，應(yīng)該是將針對不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。 其它的治療方法：物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。疼痛評估常用的評估量表：視覺模擬量表、數(shù)字評價量表、語言評價量表、麥一吉疼痛問卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡明疼痛調(diào)查表、情緒評分表等。疼痛評估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用0～10 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 ~ 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。這種方法適用于交流困難，如兒童（35 歲）、老年人、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。者痛癥狀；晚期