【正文】 管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染控制方案醫(yī)院感染預(yù)防控制檢查標(biāo)準(zhǔn)院感質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查原始資料感染管理檢查反饋及持續(xù)改進(jìn)記錄醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)內(nèi)容與考核考核試卷?？婆嘤?xùn)考核記錄感染管理專職人員上崗證培訓(xùn)記錄關(guān)于聘任高危重點(diǎn)科室兼職感染管理人員的通知兼職感染管理人員職責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃醫(yī)院感染病人監(jiān)測記錄感染病例監(jiān)測登記表醫(yī)院感染監(jiān)測分析報(bào)告重點(diǎn)部位感染預(yù)防與控制SOPICU目標(biāo)性監(jiān)測方案高危科室風(fēng)險(xiǎn)評估記錄重點(diǎn)部位感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況評價(jià)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案》的通知醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生管理制度實(shí)施細(xì)則手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)記錄與考核手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析與反饋衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程多重耐藥菌監(jiān)測方案多重耐藥菌監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程多重耐藥菌感染隔離措施多重耐藥菌監(jiān)測登記 細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析預(yù)警多重耐藥菌防控措施落實(shí)督查記錄關(guān)于成立多重耐藥菌預(yù)防與控制領(lǐng)導(dǎo)小組的通知關(guān)于調(diào)整多重耐藥菌預(yù)防與控制領(lǐng)導(dǎo)小組的通知多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度多重耐藥菌預(yù)防與控制培訓(xùn)記錄抗菌藥物合理使用管理組織抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度抗菌藥使用調(diào)查分析臨床治療性使用抗菌藥微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析高危重點(diǎn)科室消毒與隔離制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測分析與持續(xù)改進(jìn)紫外線燈管殺菌強(qiáng)度監(jiān)測記錄環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果報(bào)告單消毒藥械索證抽查記錄消毒供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程消毒供應(yīng)室各項(xiàng)監(jiān)測原始記錄醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系醫(yī)院感染監(jiān)測分析與反饋醫(yī)院感染監(jiān)測上報(bào)資料（2011）中醫(yī)院關(guān)于成立病案管理科的通知關(guān)于成立質(zhì)量管理科、輸血科的通知關(guān)于許玉玉同志職務(wù)聘任的通知關(guān)于調(diào)整各專業(yè)委員會的通知中醫(yī)院病歷質(zhì)量全程管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中醫(yī)院病歷書寫制度住院病歷三日歸檔率檢查情況未歸檔病歷追蹤記錄中醫(yī)院關(guān)于病案質(zhì)量檢查評審（辦法）中醫(yī)院關(guān)于病歷書寫質(zhì)量獎懲措施補(bǔ)充規(guī)定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)20092012年度畢業(yè)生崗前培訓(xùn)計(jì)劃表中醫(yī)病歷書寫培訓(xùn)20092011年新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)及考核情況住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率中醫(yī)病歷書寫競賽病案質(zhì)量檢查及監(jiān)督制度病歷書寫和質(zhì)量管理制度病歷質(zhì)量控制管理制度中醫(yī)院病案質(zhì)量管理與評價(jià)小組成員名單中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查排班表出院病歷質(zhì)量全程管理制度病案管理制度病案管理委員會工作制度病案的回收制度病歷的查閱制度病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施20092012年病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)及整改措施采用國際疾病分類與代碼與中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立學(xué)科的病案庫管理體系江蘇省國際疾病分類（ICD10）培訓(xùn)證書第四章：藥事管理編 號目 錄中醫(yī)院藥品采購管理制度中醫(yī)院藥品采購管理流程中醫(yī)院藥品采購供應(yīng)商資質(zhì)檔案中醫(yī)院基本用藥目錄（中藥飲片）中醫(yī)院基本用藥目錄（成藥）中醫(yī)院基本用藥目錄（西藥）中醫(yī)院西藥入庫驗(yàn)收記錄中醫(yī)院中成藥入庫驗(yàn)收記錄中醫(yī)院西藥入庫清單中醫(yī)院中成藥入庫清單中醫(yī)院藥品效期管理制度藥品效期管理處理流程中醫(yī)院高危藥品目錄中醫(yī)院易混淆藥品目錄中醫(yī)院特殊藥品管理制度藥劑科麻醉、精神藥品調(diào)配復(fù)核人員名單中醫(yī)院臨床備用藥品管理和使用制度中醫(yī)院臨床備用藥品領(lǐng)用、補(bǔ)充流程中醫(yī)院臨床備用藥品領(lǐng)用、補(bǔ)充記錄中醫(yī)院病區(qū)退藥管理規(guī)定中醫(yī)院病區(qū)退藥記錄中醫(yī)院剩余藥品管理制度中醫(yī)院醫(yī)師簽名留樣一覽表藥品調(diào)劑復(fù)核人員簽名留樣一覽表藥品調(diào)劑復(fù)核人員資質(zhì)證書復(fù)印件關(guān)于成立藥事管理和藥物治療學(xué)委員會的通知小包裝中藥飲片目錄中醫(yī)院關(guān)于規(guī)范門診處方的若干規(guī)定關(guān)于抗菌藥物門診處方規(guī)范管理的通知附錄：抗菌藥品處方書寫規(guī)范中醫(yī)院特殊管理藥品目錄中醫(yī)院毒性中藥品種目錄中醫(yī)院處方點(diǎn)評制度關(guān)于成立醫(yī)院處方點(diǎn)評管理小組的通知中醫(yī)院處方點(diǎn)評小組職責(zé)中醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則中醫(yī)院處方點(diǎn)評工作記錄中醫(yī)院處方點(diǎn)評考核通報(bào)關(guān)于成立藥事管理和藥物治療學(xué)委員會的通知（下設(shè)抗菌藥物管理小組） 徐中院【2012】35號中醫(yī)院抗菌藥物管理小組職責(zé)中醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)記錄中醫(yī)院抗菌藥物管理合理應(yīng)用考核記錄中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則中醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率報(bào)表住院患者抗菌藥物使用率報(bào)表Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率表中醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度中醫(yī)院各級醫(yī)師限用抗生素藥物目錄中醫(yī)院抗菌藥物采購目錄中醫(yī)院目錄外抗菌藥物臨床采購制度中醫(yī)院目錄外抗菌藥物臨床采購程序中醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度中醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理程序藥品不良反應(yīng)報(bào)告記錄臨床藥師查房記錄臨床藥師藥歷記錄中醫(yī)院藥害事件調(diào)查處理程序中醫(yī)院突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案中醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄中醫(yī)院突發(fā)事件調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 第五章：護(hù)理質(zhì)量管理編 號目 錄有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。①中醫(yī)院護(hù)理三級管理體系結(jié)構(gòu)圖②2011年2012年院長管理工作責(zé)任制③各級護(hù)理管理人員任命的文件：院領(lǐng)導(dǎo)分工文件、護(hù)理部主任副主任任命、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長任命文件④中醫(yī)院護(hù)理部管理職能⑤關(guān)于調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理委員會的通知 徐中醫(yī)院〔2011〕94號⑹中醫(yī)院2012年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案⑥中醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)⑦江蘇省護(hù)理部主任崗位培訓(xùn)人員名單、證書⑧江蘇省護(hù)士長崗位培訓(xùn)人員名單、證書⑨《護(hù)理制度①中醫(yī)院《護(hù)理垂直管理實(shí)施方案》②護(hù)理垂直管理體系圖③20111012年護(hù)理部行政查房記錄（原始資料）實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。①《江蘇省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(試行)》②中醫(yī)院《護(hù)理人力資源配置原則與標(biāo)準(zhǔn)》③中醫(yī)院臨床護(hù)士分級職責(zé)④中醫(yī)院護(hù)理人員排班原則⑤護(hù)理人員工作分配表（樣表）有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。對護(hù)理人力資源實(shí)行人力調(diào)配，有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備，有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，落實(shí)到位①中醫(yī)院《護(hù)理人力資源調(diào)配方案》②中醫(yī)院《護(hù)理人員調(diào)配規(guī)定》③護(hù)理人力資源儲備庫人員名單一覽表④2011年護(hù)理人員調(diào)配記錄⑤2012年上半年護(hù)理人員調(diào)配記錄制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。①各科室分級護(hù)理質(zhì)量分析（專項(xiàng)）②各科室護(hù)士長質(zhì)控手冊主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。①中醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要 徐中醫(yī)院〔2011〕25號②2011年中醫(yī)院工作計(jì)劃③2012年中醫(yī)院工作計(jì)劃④《2011年江蘇省“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作方案》⑤《2012年江蘇省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》⑥中醫(yī)院《2011年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動實(shí)施方案》徐中醫(yī)院〔2011〕8號⑦中醫(yī)院《2012年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案》⑧中醫(yī)院《開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動保障措施》⑨衛(wèi)生部《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》「衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號」⑩中醫(yī)院《“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”考評與獎勵機(jī)制》⑾ “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”考評記錄。（2011年至2012年上半年）⒀中醫(yī)院護(hù)理安全管理網(wǎng)絡(luò)⒁不良事件上報(bào)登記制度⒂20112012年不良事件登記記錄⒃20112012年不良事件討論分析與整改記錄優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。①整體護(hù)理實(shí)施方案②《整體護(hù)理知識培訓(xùn)手冊》③各科《健康教育手冊》④整體護(hù)理綜合質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)⑤2011年整體護(hù)理綜合質(zhì)量檢查記錄⑥2012年上半年整體護(hù)理綜合質(zhì)量檢查記錄⑦中醫(yī)院《護(hù)理工作手冊》⑧《護(hù)患溝通實(shí)踐指導(dǎo)手冊》有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。①江蘇省《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”—操作部分》②《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》③《常用護(hù)理工作流程》④20112012