【正文】 種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。 ? 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。 ? 人機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加 ? 意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管 ? 增加護(hù)理難度和工作量 躁動(dòng)的副作用 發(fā)尋找誘因，糾正紊亂的生理狀況，并營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋，盡可能使其積極配合 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ? ? 是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。 ? 焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等 ? 長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的 ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的臨床癥狀 ? 械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá) 70～ 80%，不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。 ? 原因：略 ? 盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在 ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。 ? 對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。 常用評(píng)分方法 ? 視覺模擬法 (Visual analogue scale, VAS)： ? 用一條 100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。 VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 常用評(píng)分方法 ? 術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince Henry 評(píng)分法 ) 從 0分到 4分共分為 5級(jí)。 分值 描述 0 咳嗽時(shí)無疼痛 1 咳嗽時(shí)有疼痛 2 安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3 安靜狀態(tài)下較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下劇烈疼痛，難以忍受 常用評(píng)分方法 ? VAS或 NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。 ? 病人的疼痛相關(guān)行為 (運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) )與生理指標(biāo) (心率、血壓和呼吸頻率 )的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。 ? 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法 (MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及 腦電雙頻指數(shù)（ BIS） 等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。 Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。 常用評(píng)分方法 分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激（吸痰等）無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 ? Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 （ SAS） ? 三、譫妄評(píng)估 ? 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。 ? CAM— ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降 ? 四、睡眠評(píng)估 ? 病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)地詢問與觀察）。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（ NSAIDS）及局麻藥。 （一）．鎮(zhèn)痛藥物治療 ? ? 理想：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。但組織胺釋放、峰值效應(yīng)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間等存在較大的差異 ? 應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。 ? 治療劑量的 嗎啡 對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。 ? 芬太尼 具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。其清除率不依賴于肝腎功能。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后 35分鐘恢復(fù)自主呼吸。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。 鎮(zhèn)痛藥 ?2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用 ? 間斷肌肉內(nèi)注射： ICU不推薦 ? 持續(xù)靜脈用藥： ICU常用方式（微量泵） ? 3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 ? 曲馬多 屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的 1/10[2]。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。 ? 該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。 ? 布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng) 23倍，比丁卡因長(zhǎng) 25%。 ? 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是降低并發(fā)癥的保證。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。 二．鎮(zhèn)靜治療 ? 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種 ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。 ? 目前 ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為 苯二氮卓類和丙泊酚 ? ? 通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) GABA受體產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 ? 無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 ? 存在較大的個(gè)體差異。 ? 可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。 ? 有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受