【正文】 理專職人員每年不少于 15 學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于 6 學時。 第二十五條 醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。特殊情況及時匯報和反饋。 三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù) amp。300 張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。 一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展 1～ 2 項目標性監(jiān)測。 三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù) amp。300 張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。 五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋 ，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監(jiān)測結束，應有終結報告。 第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測 第二十八條 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。生物 監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 B－ D 試驗。 三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少 ％以上，人工染菌殺滅率應達到 ％。 六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ GB 15982－ 1995）。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須 163。2022cfu/ml，并不得 檢出致病微生物。 醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房 /室（ ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ GB 15982－ 1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ GB 15982－ 1995）中 規(guī)定。 第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。 第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。 二、經調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于 24 小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。 四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按 傳染病防治法 的有關規(guī)定進行報告。 二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為： 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 查找引起感染的因素：對感染病人及 周圍人群進行詳細流行病學調查。 分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。 三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以 保證。 組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施； 根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。 六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定 進行管理。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸泡滅菌。 第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。 更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。 第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 : 一、洗手設備 : 病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。 可選 用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。 不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。 進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、 ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。 脫手套后。 四、手消毒指征： 進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。 接觸特殊感染病原體后。 用消毒劑浸泡雙手。刷手或泡手時間必須符合要求。 第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以 下要求 : 一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。 第四十四條 醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。 二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體 負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。 四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。 第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求： 一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè) /經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。 五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面 ≥20cm，距墻壁 ≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。 七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。 第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理 第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求： 一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。 三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有 抗感染藥物應用經驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。 五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。 第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則： 一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。 四、密切觀察病人有無菌 群失調，及時調整抗感染藥物的應用。 第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議： 一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。 四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。 六、強調綜合治 療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。sup3。 二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗 、注射等與普通門診分開。 三、建立健全日常清潔、消毒制度。 五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)， ICU 的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。 七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。 二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。 四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。 六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。 七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。 九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。 十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。 十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。 第五十二條 傳染病房的醫(yī)院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求： 一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、 ICU 等病房，設單獨的出 入口。 二、病房內污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。 四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制 度。 五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。 七、嚴格陪住探視制度。 第 三節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理 第五十三條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求 : 一、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。 二、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。 四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過２４小時不得使用，最好采用小包 裝。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過 24 小時，提倡使用小包裝。 七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應 放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。 第四節(jié) 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理 第五十四條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求： 一、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。 墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送 , 無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。 母嬰一方有感染性疾病時 ,患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。 產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。 患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。在