【正文】 得及其藥品 、 器械 ， 并處十萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)醫(yī)師吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；給患者造成損害的 ， 依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的 ， 依法追究刑事責(zé)任 。 （ 四十條 ） 第一節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 一 、 病歷書(shū)寫(xiě)一般要求： ： 、格式、用語(yǔ)及書(shū)寫(xiě)要求 二 、 病歷書(shū)寫(xiě)在臨床中的意義與地位 。 ⑵ “ 住院病歷 ” 、 “ 入院記錄 ” （ 住院記錄 ） 、 “ 死亡記錄 ” 要求在 24小時(shí) 內(nèi)完成 。 ⑷ “ 死亡病例討論記錄 ” 要求在患者死亡一周內(nèi)完成 ， 必要時(shí)及時(shí)討論 。 ⑹ “ 病案首頁(yè) ” 實(shí)行按科室 （ 或病區(qū) ） 簽署首頁(yè)制度 ， 醫(yī)療部分應(yīng)在一 周內(nèi)完成 。 （ 涉及其他相關(guān)人員 ） 注： 因急診搶救而不能及時(shí)完成入院記錄或急診記錄 ， 可在病人搶救 后 6小時(shí)內(nèi)完成 。 ⑵ 簡(jiǎn)化字應(yīng)以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文字工作委員會(huì) 1986年 10月 10日發(fā) 布的 《 簡(jiǎn)化字總表 》 為準(zhǔn) 。 日期一律按 X年 X 月 X日 X時(shí)順序 ， 用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě) 。 記錄時(shí)間按 年 月 日 （ 時(shí) 分 ） 書(shū)寫(xiě) 。 ⑷ 除病案首頁(yè)的過(guò)敏藥物名稱(chēng)和上級(jí)醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外 ， 其余書(shū)面文字一律使用鋼筆 ， 藍(lán)黑色墨水 。 ⑹ 病案中的計(jì)量單位按國(guó)務(wù)院《中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位》、 《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強(qiáng)單位換算法》等書(shū) 寫(xiě)和使用。 ⑺ 病案書(shū)寫(xiě)要求使用統(tǒng)一印制的紙張。 錯(cuò)誤字詞如需 修改正 ， 可用單線(xiàn)劃去 ， 將正確字詞標(biāo)注其旁 。 ⑶ 住院病案在一頁(yè)中閱改超三處 ， 須重新抄寫(xiě) 。 ⑴ 每份住院病案中必須有 “ 住院記錄 ” （ 入院記錄 ） 。 ⑵ 每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房 。 要求 有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單 、 檢查報(bào)告單粘貼紙 。 ⑷ 出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全 。 門(mén)診病案 保存 15年 ， 住院病案保存 30年 。 同時(shí)病歷中可 反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療思想 ， 醫(yī)療作風(fēng) ， 科學(xué)態(tài)度和技術(shù)水平 。 地位： ⑴ 病歷書(shū)寫(xiě)與現(xiàn)代診療技術(shù)的關(guān)系 ⑵ 病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)生基本功訓(xùn)練的關(guān)系 ⑶ 病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)生臨床思維 ⑷ 病歷書(shū)寫(xiě)與文字修養(yǎng) ⑸ 病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng) ⑹ 病歷書(shū)寫(xiě)與病歷格式 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及生物學(xué)、化學(xué)和近代物理學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，診斷檢查項(xiàng)目越來(lái)越多，方法也越來(lái)越精密。不少醫(yī)生和病人都希望有這樣一套檢查方法，只要某項(xiàng)結(jié)果出現(xiàn)異常，就可確診是某種疾病。 是診斷疾病的主要資 料之一 ， 屬一般性檢查方法 ：是醫(yī)生早期得到的客觀依據(jù) ， 它包括望診 、 觸診 、 叩診 、 聽(tīng)診和嗅診 （ 聞診 ） 。 ⑵ 掌握各種病理體癥 ， 使病歷記錄具有可靠的診斷價(jià)值 。 病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)生臨床思維 。 ：從否定形成肯定 ， 在肯定之中不斷加以鑒別 ， 或兩者兼而有之 。 要求重點(diǎn)突出 ， 高度概括 ， 簡(jiǎn)明扼要 。 記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體 ， 避免流水帳式的記錄 。 內(nèi)容應(yīng)包括： 。 、 特點(diǎn)及演變情況 。 。 “ 十問(wèn) ” ， 記錄目前情況 。 如果入院前經(jīng)過(guò)診治 ， 應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查 結(jié)果及所接受過(guò)的主要治療方法 （ 藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱(chēng) 、 用量 、 用法等 ） 及其 使用時(shí)間 、 效果 。 ， 應(yīng)分段記錄 。 既往史： 系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況 ， 防止遺漏 。 虛弱還是健康 。 傳染病 、 地方病 、 職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時(shí)間 順序記錄診斷 、 治療情況 。 個(gè)人史： （ 1） 患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū) ， 特別要注意自然疫源地及地方病 流行區(qū) ， 說(shuō)明遷徙年月 。 （ 3） 生活及飲食習(xí)慣 ， 煙酒嗜好程度 ， 性格特點(diǎn) 。 （ 5） 其他重要個(gè)人史 。 婚育史： 結(jié)婚年齡 、 配偶健康情況等 。 月經(jīng)史記錄格式為： 每次行經(jīng)天數(shù) 月經(jīng)初潮年齡 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間 經(jīng)期間隔天數(shù) 家族史： 記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與 患病情況 。 皮膚 、 粘膜及淋巴結(jié)：皮膚 、 粘膜 、 淋巴結(jié) 。 頸項(xiàng)：形態(tài) 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸動(dòng)靜脈 。 二陰及排泄物： 脊柱四肢：脊柱 、 四肢 、 指 （ 趾 ） 甲 。 經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò) 、 腧穴 、 耳穴 。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果 。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 從病史 、 癥狀 、 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個(gè)方面總結(jié)出 主要疾病的診斷依據(jù) 。 證候診斷 （ 包括相兼證候 ） 。 體格檢查基本內(nèi)容 1．生命體征 2．整體狀況 3．皮膚粘膜及淋巴結(jié) 4．頭面部 5．頸項(xiàng) 6．胸部 7．血管 8．腹部 9．二陰及排泄物 10．脊柱四肢 11．神經(jīng)系統(tǒng) 生命體征 體溫（ T） 脈搏（ P） 呼吸（ R） 血壓（ BP） 整體狀況 望神： 包括神志 、 精神狀況 、 表情等 。 望形： 包括發(fā)育 、 營(yíng)養(yǎng) 、 體型 、 體質(zhì)等 。 聲音： 語(yǔ)言清晰度 ， 語(yǔ)言強(qiáng)弱如前輕后重低微 ， 異常聲音如咳嗽 、 呃逆 、 暖氣 、 哮鳴 、 呻吟等 。 舌象： 舌體的形質(zhì) 、 動(dòng)態(tài) 、 舌下脈絡(luò) 、 音色 、 苔質(zhì) 、 苔色 、 有無(wú)津液等 。 皮膚粘膜及淋巴結(jié) : 皮膚粘膜： 包括色澤 、 紋理 、 彈性 、 溫度 、 汗液 、 斑疹 、 白疕 、 瘡瘍 、 疤痕 、 腫物 、 腧穴異常征 、 血管征 、 蜘蛛痣 、 色素沉著等 ， 并明確記 錄其部位 、 大小及程度 ， 也要記錄皮膚劃痕征 。 頭面部 : 頭部： 有無(wú)畸形 、 腫物 、 壓痛 ， 頭發(fā)情況 （ 疏密 、 色澤 、 分布 ） ， 有無(wú)疥 、 癬 、 疤痕 。 耳： 耳廓形狀 ， 外耳道是否通暢有無(wú)分泌物 ， 乳突有無(wú)壓痛 ， 聽(tīng)力情況等 。 口腔： 口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并 注明其位置），齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、淺顯、萎縮），口腔粘膜有 無(wú)發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況，扁桃體（大小及有無(wú)充血和分泌物、 假膜），咽（充血及反射等），懸壅垂（是否居中）等。有無(wú)癭瘤（如有，應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、 震顫及雜音）。 乳房： 大小 ， 有無(wú)紅腫 、 橘皮樣外觀 、 壓痛 、 結(jié)節(jié) 、 腫塊等 。語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā) 音。肺肝濁 音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。有無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。 心臟左右濁音界 （ 用圖表表示 ） ： 右（ cm） 肋間 左（ cm） II III IV V 鎖骨中線(xiàn)距正中線(xiàn) cm 心臟搏動(dòng)的節(jié)律 、 頻率 ， 心率強(qiáng)弱 、 分裂 ， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音與主 動(dòng)脈瓣區(qū)第二音的比較 ， 額外心音 、 奔馬律等 。 心包摩擦音 、 心 律不齊時(shí)應(yīng)比較心率和脈率 。 股動(dòng)脈及肱 動(dòng)脈有無(wú)槍擊音 。 腹部 視診： 對(duì)稱(chēng) 、 大小 、 膨隆 、 凹陷 、 呼吸運(yùn)動(dòng) 、 皮疹 、 色素 、 條紋 、 疤 痕 、 體毛 、 臍疝 、 靜脈曲張與血流方向 、 胃腸蠕動(dòng)波 、 腹圍測(cè)量 （ 有腹水 或腹部包塊時(shí) ） 。 叩診： 有無(wú)移動(dòng)性濁音 、 包塊 （ 部位 、 大小 、 形狀 、 軟硬度 、 壓痛 、 移動(dòng)度 ） 。 肝臟： 大小 、 質(zhì)地 、 邊緣鈍或銳 、 壓痛 、 表面光滑與否 ， 有無(wú)結(jié)節(jié) 、 肝濁音界 。 膽囊： 可否觸及 、 大小 、 形態(tài) 、 壓痛 。 如有脾腫大 ， 應(yīng)圖示 。 膀胱： 可否觸及上界，輸尿管壓痛點(diǎn)。 排泄物：包括痰液、嘔吐物、大便、小便、汗液等。 四肢： 肌力 、 肌張力 ， 有無(wú)外傷 、 骨折 、 肌萎縮 、 關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫 、 疼 痛 、 壓痛 、 積液 、 脫臼 ， 活動(dòng)度 ， 有無(wú)畸形 （ 強(qiáng)直 ） ， 下肢有無(wú)水腫 、 靜脈曲張 、 指 （ 趾 ） 甲榮枯 、 色澤 、 形狀等 。 運(yùn)動(dòng)： 肌肉有無(wú)緊張及萎縮 ， 有無(wú)癱瘓 （ 部位和程度 ， 系弛緩性或 痙攣性 ） ， 有無(wú)不正常的動(dòng)作 ， 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)如何 。 深反射： 肱二 、 三頭肌反射 ， 橈骨膜反射 ， 膝腱反射及跟腱反射 。 第二節(jié) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作程序 （ 1） 每日工作程序 （ 2） 每周工作程序 （ 1） 每日工作程序 （ 2） 每周工作程序 （ 3） 每月工作程序 （ 4） 注意 主治醫(yī)師每日工作程序 首先是早交班： （ 1） 提前上班參加病室晨會(huì) 。 其次是早查房： （ 1）看病人：先危重后一般，注意癥狀、體征變化，作好解釋工作。 （ 3）改醫(yī)囑：及時(shí)更改醫(yī)囑，一定要看病歷，查對(duì)后更改，一般應(yīng)在 10時(shí)前完成。 （ 5）上午 11時(shí)以前向值班醫(yī)師交待重病人病情。 第三是查房外的在班時(shí)間： （ 1）處理臨時(shí)事宜：平時(shí)在醫(yī)生辦公室，患者病情變化隨叫隨到，外出留去處。 （ 3）收新病人：新入病人， 2小時(shí)內(nèi)看病人，開(kāi)醫(yī)囑及檢查單， 4小時(shí)內(nèi)完成首 次病程記錄， 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 （ 5）參加指定的各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng)、科研或自學(xué)。 （ 2） 看檢查結(jié)果：及時(shí)看 、 分析 、 作必要處置 。 住院醫(yī)師每周工作程序 首先是上級(jí)醫(yī)師查房： （ 1）主治醫(yī)師查房：每周一次陪同看病人，簡(jiǎn)要報(bào)告新病人病歷， 老病人一周變化，并記錄查房意見(jiàn)，認(rèn)真落實(shí)。 （ 2） 嚴(yán)守崗位 ， 接班后巡視全部病人 ， 對(duì)重點(diǎn)病人要經(jīng)常巡視 ， 與 值班護(hù)士密切配合 。 主治醫(yī)師每日工作程序 首先是早交班： （ 1）提前殺傷能夠班，參加病室晨會(huì)。 其次 是看病人：看危重病人及新病人，與經(jīng)治醫(yī)師研究病情及治療。 先看病人，再發(fā)表診治意見(jiàn)。 第五 是審簽出院病歷、特殊檢查申請(qǐng)單、毒麻限用藥品處方。 第七 是向患者家屬或單位交待病情，征求出院病人意見(jiàn)，交待注意事項(xiàng)。 第九 是下班前巡視搶救危重病人，了解各項(xiàng)急診化驗(yàn)結(jié)果，酌情處理。計(jì)劃次日工作。 主治醫(yī)師每月工作程序 每月第一周醫(yī)生碰頭會(huì)、預(yù)計(jì)出院病人。 月底填寫(xiě)月報(bào)。 （ 2） 主治醫(yī)師在搞好醫(yī)療工作前提下適當(dāng)擔(dān)任教學(xué) 、 科研任務(wù) 。 第三節(jié) 常見(jiàn)疾病考試內(nèi)容 （ 1） 考試時(shí)間 （ 2） 范圍（實(shí)踐技能） （ 3） 方式（實(shí)踐技能） ： （ 1） 心肺復(fù)蘇 （ 2） 休克的急救處理 （ 1） 胸腔穿刺術(shù) （ 2） 腹腔穿刺術(shù) （ 3） 腰椎穿刺 （ 4） 心包穿刺術(shù) （ 5） 三腔兩囊管壓迫止血術(shù) （ 6） 心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫 （ 7） 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 （ 8） 氣管插管及氣管切開(kāi)術(shù) （ 9） 胸腔閉式引流術(shù) 病例一 病例二 時(shí)間： 實(shí)踐技能考試時(shí)間：每年 5月中旬 筆 試 時(shí) 間：每年 9月 1 15日 范圍 : 一 、 臨床技能 A、 臨床診斷能力 B、 辨證論治能力 C、 病歷書(shū)寫(xiě)能力 D、 常見(jiàn)病證的診斷 、 類(lèi)證鑒別及辨證 E、 常見(jiàn)病種的診斷及處理原則 F、 輔助檢查詢(xún)正常值及臨床意義 二 、 基本操作 三 、 臨床答辯 A、 臨床診斷能力