【正文】 危重病人 病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至 1 級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。急診科需要立即給這類病人提供平車 7 和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。 3 級(jí)：急癥病人 病人目前明確沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。在留觀和候診過(guò)程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級(jí)應(yīng)考慮上調(diào)一級(jí)。如需要急診醫(yī)療資源≥ 2 個(gè)，病情分級(jí)上調(diào) 1 級(jí)，定為 3 級(jí)。 （四）急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制 ，應(yīng)逐級(jí)匯報(bào)至急診 科主任、醫(yī)務(wù) 科 或總值班、主管院領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)專業(yè)人員接急診科急會(huì)診通知后，要求院內(nèi) 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)、院外 20 分鐘內(nèi)到場(chǎng)；夜班要求 相關(guān)專業(yè)值 班 科室 ，必要時(shí)同時(shí)通知相關(guān)?？瓶浦魅?、首席醫(yī)師到場(chǎng)參加搶救。 ， 實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”制度 。各相關(guān)醫(yī)技科室要給予優(yōu)先檢查、優(yōu)先報(bào)告檢查結(jié)果。 相關(guān) 學(xué)科， 相關(guān) 學(xué)科接手術(shù)室通知后 10分鐘內(nèi)做好接診準(zhǔn)備。 （五）緊急搶救患者生命但患方無(wú)法履行患者知情同意手續(xù)時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)醫(yī)務(wù) 科 處理。 （七）急診科要認(rèn)真登記綠色通道 患者接診情況。 9 附件 1： 重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 接診醫(yī)師接診、初步篩查急診患者 重點(diǎn)病種患者 非重點(diǎn)病種患者 啟動(dòng)急診綠色通道 急診科常規(guī)搶救 立即予以搶救及必要的檢查 通知相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員會(huì)診 擬定診療方案 必要時(shí)急診手術(shù) /介入 收?？撇》恐委? 術(shù)后收監(jiān)護(hù)病房觀察 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房 說(shuō)明：重點(diǎn)病種指急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等 附件 2： 10 創(chuàng)傷急救服務(wù)流程與規(guī)范 一、急診醫(yī)師接診患者后 13 分鐘內(nèi)按“ ABBCS”查體法（氣道、呼吸、出血、循環(huán)、神志）查體。 二、問(wèn)診患者病情，包括“ AMPLE”法則。 四、依據(jù)創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下： 分值 項(xiàng)目 1 3 5 6 受傷部位 四肢 背 胸或腹 頭，頸 傷類 切割傷或挫傷 刺傷 鈍挫傷 彈道傷 循環(huán)狀態(tài) 正常 血壓 100 mmHg 脈搏 100140次 /分 血壓 60mmHg 脈搏 140 次分 血壓測(cè)不到 呼吸狀態(tài) 胸痛 呼吸困難 發(fā)紺 呼吸停止 意識(shí) 倦睡 嗜睡 淺昏迷 深昏迷 嚴(yán)格重度分類標(biāo)準(zhǔn)： （一）輕傷，總分 9 分，絕大多數(shù)僅需門診治療； （二）中度傷， 1016 分，需入 院觀察： （三）危重傷， 1720 分，需住院治療，但死亡率低； （四）危重傷， 2129 分，絕大多數(shù)（ 80%）一周內(nèi)死亡。 六、啟動(dòng)急診綠色通道，完成術(shù)前必要檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，做好醫(yī)患溝通并簽字，通知麻醉科做好手術(shù)準(zhǔn)備。 七、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記病歷搶救記錄。進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，研究生和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。疑難危重病員應(yīng)立即請(qǐng) 上 級(jí)醫(yī)師診視或及時(shí)會(huì)診。對(duì)立即 需行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室實(shí)施手術(shù)。 3 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。 4 遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主 任 和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。 5 急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2. 搶救危重患者，應(yīng)由現(xiàn)場(chǎng)最高技術(shù)職務(wù)者指揮。必要時(shí)報(bào)告門診部主任。發(fā)紺及呼吸困難者立即吸氧，體溫 ℃立即予化學(xué)冰袋冷敷；呼吸、心臟驟停者立即行人工呼吸、胸外心臟按壓，注射呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑及心電監(jiān)護(hù)等措施，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診行氣管內(nèi)插管；昏迷患者視病情需要予以導(dǎo)尿。 5. 需要 B 超、 X 線等特殊檢查時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員陪送或通知有關(guān)科室到急診室檢查。 7. 凡經(jīng)搶救的患者，應(yīng)有詳細(xì)的搶救記錄。對(duì)危重患者應(yīng)向其家屬交代病情，并填寫病危通知書，交送家屬，同時(shí)讓家屬在搶救記 16 錄單上簽字。 9. 送住院部前應(yīng)與接收的相關(guān)科室聯(lián)系好，并將途中可能發(fā)生的各種意外情況向患者家屬交代清楚，由醫(yī)師、護(hù)士陪送入院，向病房醫(yī)師交代病情和治療經(jīng)過(guò)。這些疾病包括但不限于： （一）急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、開(kāi)放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、 急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。 就診時(shí)無(wú)姓名（不知姓名）、無(wú)家屬、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)的“三無(wú)”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。 （二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。 2．首診醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會(huì)診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救 ，由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場(chǎng)所，如手術(shù)室、 ICU 或病區(qū)。 5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場(chǎng)的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。 6．所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 2．接診醫(yī)師在交接患者時(shí)要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進(jìn)行交接。 （二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會(huì)診。 （三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限 1．患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后， X 線平片、 CT 檢查 30 分鐘內(nèi) 出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。 3．檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后， 30 分鐘內(nèi) 出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報(bào)告）， 60 分鐘內(nèi) 出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，輸血科配血申請(qǐng) 30 分鐘內(nèi) 完成（如無(wú)庫(kù)存血，則 60 分鐘內(nèi) 完成）。 20 （五）手術(shù)室在接到手術(shù) 通知后， 10 分鐘內(nèi) 準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場(chǎng)，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估和選擇麻醉方案。 （七）進(jìn) 入急 診 綠色通道的患者 接受就治時(shí) 在各 醫(yī)技 科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由 收款結(jié)算處工作人員 記錄在專用的 “ 患者 暫記賬 本 ”上，并有相關(guān)記錄，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo) 。 二、對(duì) 門診掛號(hào)的?。▊﹩T，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時(shí)規(guī)范書寫病歷。如診斷、處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將?。▊﹩T移交給接班醫(yī)師，并當(dāng)面交接清楚病情，做好記錄后方可離去。如不屬 本專業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)其他?？漆t(yī)師。 五、經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的?。▊﹩T，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收。凡需護(hù)送的傷病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送至病房或護(hù)送至他院。 病情危急中的患者，應(yīng)有分診臺(tái)護(hù)士立即直接送入搶救室先進(jìn)行搶救，然后再補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。 心跳、呼吸驟停的患者，應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇，同時(shí)送搶救室搶救，家屬或陪送人員應(yīng)補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。 急診綠色通道嚴(yán)格執(zhí)行手診負(fù)責(zé)制，使患者順利進(jìn)入急診綠色通道。檢查、轉(zhuǎn)診、住院和手術(shù)由本院人員陪送。急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)進(jìn)入急診綠色通道的病人應(yīng)遵循方便、快捷、安全的原則進(jìn)行急診處置。若有必要，急診科值班醫(yī)師有權(quán)傳呼院內(nèi)有關(guān)人員參與搶救。 對(duì)進(jìn)入急診綠色通道需要緊急手術(shù)的急危重病人需遵循以下條款實(shí)施救治： （ 1） 專科醫(yī)師于決定手術(shù)治療后立即用電話通知手術(shù)室，手術(shù)室當(dāng)班護(hù)士應(yīng)記錄病人的姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)組人員、通知人姓名等。 （ 3） 術(shù)前醫(yī)囑有急診當(dāng)班護(hù)士在 10 分鐘內(nèi)完成。 （ 5） 急診科派護(hù)士與專科醫(yī)師一道將病人送入手術(shù)，并與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師當(dāng)面交接班。 26 （ 7） 手術(shù)完成后病人入住相應(yīng)?？瓶剖遥缬袪?zhēng)議由醫(yī)務(wù)科裁決。 遇大批傷病員、中毒或傳染病 、嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷、外籍傷病員、高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)及時(shí)向本科主任匯報(bào)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院總值班報(bào)告，以便組織搶救。 27 重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 與規(guī)范 為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科 室之間的協(xié)作 ，保障患者得 到 連貫醫(yī)療服務(wù)，我院制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。 重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖 急診患者（自行來(lái)院或 120急救送來(lái)的患者） ↓進(jìn)入 門診 ↓ 門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具 ↓送至 急診科 ↓急診接診 急診護(hù)士立即測(cè) T、 P、 R、 BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生 ↓ 醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。 急診搶救室或相關(guān)專科 搶救室搶救，護(hù)士電話 通知相關(guān)科室急診會(huì)診。 ↓ ↓ ↓ 相關(guān)?？? 住院治療 急診留 院觀察 離院觀察隨時(shí)復(fù)診 經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者 經(jīng)評(píng)估患者危重 29 急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范 （ 1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。 （ 3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。 （ 4）系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLAN 進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。 （ 5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過(guò)提高氧利用率來(lái)代償對(duì)氧的利用，可以從正常的 上升到 ?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。如果其持續(xù)在 達(dá) 34 天，在 24 小時(shí)以上， ﹥ 的時(shí)間超 出 812 小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī) 30 會(huì)增多。 （ 6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。 ②中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)； ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分） 13，治愈后可能留有功能障礙。通過(guò)病史采集和初步徒手查體 了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（ l～ 3 分鐘內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命 ，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。 31 創(chuàng)傷急救流程圖 1 ． 2 3． A 保持氣道通暢，有損傷開(kāi)放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持 靜脈通道的建立 護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷； 通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（ l～ 3 分鐘內(nèi)完成） A 檢查生命體征和意識(shí)水平； B 評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎 C 評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）； D 基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。 3～ 7 分鐘內(nèi)完成