【正文】 實行一票否決。 切實加強政策宣傳。一是在電視臺開辟了宣傳專欄，對醫(yī)療保險政策進行了為期兩個月的系列宣傳報道；二是結(jié)合勞動保障的維權(quán)執(zhí)法積極開展“宣傳周”、“宣傳月”等活動進行 集中宣傳，累計發(fā)放各類宣傳資料 18000多份；三是充分利用會議、簡報、座談、接待、街頭咨詢等方式，向參保人員進行重點宣傳；四是組織定點醫(yī)院、定點藥店人員，上街設立宣傳咨詢臺、宣傳欄、發(fā)放資料、免費義診等形式，向市民進行廣泛宣傳。“以收定支，略有節(jié)余；上月預繳，下月支付”是醫(yī)?；鸬倪\作原則，如果基金不能及時足額征繳到位，保支付將成為一句空話。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部 門配合的三級聯(lián)動基金征繳機制。對其他企事業(yè)單位，要求工商、稅務、公安等部門辦理有關證照年檢時，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門對重點欠 12 全文查看 第三篇： 2021 勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報 尊敬的主任、各位副主任、各位委員： 在市委、政府的正確領導下，在市人大、政協(xié)的支持和監(jiān)督下，在上級業(yè)務部門的具體指導下，我市醫(yī)療保險 工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會和服務醴陵經(jīng)濟發(fā)展這個大局，通過廣大勞動和社會保障系統(tǒng)工作人員高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊伍，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療服務競爭機制基本形成，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。 一、基本情況 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自 2021 年 7 月啟動以來，本著全面實行、穩(wěn)步推進模式和規(guī)范運作原則，嚴格執(zhí)行國家政策和上級有 關文件精神，基金運行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭。經(jīng)過連續(xù)三年擴面，除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，已覆蓋到市內(nèi)所有機關事業(yè)單位，目前參保單位為 387 戶，參保人數(shù)達 28971 人。啟動基本醫(yī)療保險至今，已累計為 6036 人次住院報銷醫(yī)藥費 2112 萬元，年平均住院率 %，個人帳戶支出 1500 萬元，特殊門診報賬支出 225萬元，歷年累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余 1191 萬元。我市現(xiàn)有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人 563 人。 二、主要做法 醫(yī)療保險屬于社會保險，因此有別于商業(yè)保險。 （一）強化基金征繳，確保應保盡保、應收盡收。從執(zhí)行以來的總體情況看，基本做到了按文件規(guī)定應保盡保。 嚴格實行目標考核。首先是堅持目標責任管理不動搖。多次召開業(yè)務培訓、業(yè)務工作會議和推進工 作會議，分析形勢，研究問題，指出解決的辦法和措施。對未完成任務的單位實行一票否決。 切實加強政策宣傳。一是在電視臺開辟了宣傳專欄，對醫(yī)療保險政策 進行了為期兩個月的系列宣傳報道；二是結(jié)合勞動保障的維權(quán)執(zhí)法積極開展“宣傳周”、“宣傳月”等活動進行集中宣傳，累計發(fā)放各類宣傳資料 18000多份；三是充分利用會議、簡報、座談、接待、街頭咨詢等方式，向參保人員進行重點宣傳；四是組織定點醫(yī)院、定點藥店人員，上街設立宣傳咨詢臺、宣傳欄、發(fā)放資料、免費義診等形式，向市民進行廣泛宣傳?！耙允斩ㄖВ杂泄?jié)余；上月預繳，下月支付”是醫(yī)?；鸬倪\作原則，如果基金不能及時足額征繳到位，保支付將成為一句空話。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門配合的三級聯(lián)動基金征繳機制。對其他企事業(yè)單位，要求工商、稅務、公安等部門辦理有關證照年檢時，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門對重點欠繳單位實行專項審計、銀行優(yōu)先扣繳保險費等。 （二）強化基金監(jiān)管，確保實事辦實、 好事辦好。目前，我市已有 8 家醫(yī)院和 24 家定點藥店獲得定點資質(zhì)。 嚴把“三關”，加強對定點醫(yī)院的管理。我市的主要做法是全程監(jiān)管，把好三關。一方面，在定點醫(yī)療機構(gòu)中推廣試行基本醫(yī)療保險診療常規(guī)，及時抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、購藥明細單等，加強對輕病住院、掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的管理力度。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院情況，也未接到有關投訴。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格執(zhí)行《株洲市基本醫(yī)療保險住院病種目錄》，并要求定點醫(yī)院把住初審關，確?；鹗褂玫卯敳涣魇?。如 2021 年 2 月 27 日，自來水公司女職工張某，在去公司上零點班時不慎跌倒，當即感到腹部、右 胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現(xiàn)嘔吐，隨即送湘東醫(yī)院門診就診，門診以“腹部外傷”收住醫(yī)院，入院后次日行上腹部 CT 檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。 三是把好“三大目錄”執(zhí)行關，嚴防基金浪費?；閮?nèi)容主要是有無小病大養(yǎng)、掛床住院；是否落實一日清單制度情況；醫(yī)生用藥是否遵循 安全、經(jīng)濟、有效原則，病人出院帶藥是否超標；醫(yī)生是否把好特檢、特治和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院初審關。三年多來共稽查 5000 多人次，共拒付不合理費用 45 萬元。此外，今年還組織市醫(yī)保局、財政局和衛(wèi)生局等部門，每月對各定點醫(yī)院進行一次集中審核，保障了醫(yī)?；鸷?理、正常支出。 對醫(yī)保定點藥店的管理，我市推出了綠牌準入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制，從審批、管理、考核等方面實行全方位審查監(jiān)督，收到了比較好的效果。在充分考慮合理布局、服務質(zhì)量、服務水平等因素和進行總量控制的基礎上，實行嚴格的市場競爭準入制度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同財政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、質(zhì)監(jiān)等部門進行綜合審查，確定定點單位。民營平價藥店的參與，既降低了藥價，節(jié)約了醫(yī)保基金，也減輕了參?；颊叩呢摀?，還有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從加強 對醫(yī)保定點服務機構(gòu)的管理入手，對定點藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執(zhí)行《定點藥店規(guī)范管理標準》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個規(guī)范性文件， 24 家定點藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫(yī)療保險目錄藥品配備率都在 80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個人負擔率。 三是堅持考核到位，嚴格執(zhí)行目標管理。幾年來，通過建立日常檢查和專項考核相結(jié)合的考核機制和實行資格年審制度，確保了管理目標的實現(xiàn)。 突出“三化”，加強對經(jīng)辦人員的管理。為提高隊伍素質(zhì)和工作效率，市醫(yī)保機構(gòu)以爭創(chuàng)“三優(yōu)服務窗口”為載體，以落實“三化”為突破口，在廣大工作人員中開展講政治大局、講集體榮譽、樹整體形象活動，引導他們過好權(quán)力關、利益關、榮譽關，不斷提高了工作人員的整體素質(zhì)和服務水平。近年來，醫(yī)保 經(jīng)辦機構(gòu)出臺實施了內(nèi)控制度。通過建立健全規(guī)章制度，規(guī)范業(yè)務流程，強化權(quán)力制約，確保了各項工作有章可循，穩(wěn)步推進。在工作過程中，經(jīng)辦機構(gòu)把所有的政策法規(guī)和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進行監(jiān)督。在工作臺還設立了意見簿和局長信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監(jiān)督，及時改進工作。 服務人性化，提高服務水平。 2021 年，包括醫(yī)保在內(nèi)的保險服務窗口，被評為全省“三優(yōu)服務示范窗口”。 為切實減輕參保人員住院醫(yī)療個人負擔，提高參保人員待遇，我市多次調(diào)整醫(yī)療保險政策，提高報銷比例， 2021 年下發(fā)了《醴勞字[2021]02 號》文件，降低了住院的起付標準費，提高了床位費的支付標準；緊接著又先后下發(fā)了《醴勞字 [2021]37 號》、《醴勞社字 [2021]12號》、《醴勞社字 [2021]5 號》和《醴勞社字 [2021]19 號》四個文件，一是對特殊門診的起付線予以了降低；二是推出了單病種實行費用包干的結(jié)算，已有 160 多人受益；三是降低了住院起付標準和市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地擇醫(yī)先行自付比例；四是提高特殊門診、住院報銷比例。 1 萬元段以上在職、退休報銷比例均為 95%。 為體現(xiàn)以人為本，關愛參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應有作用，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還認真審核參保住院對象應享受費用的兌 付，有效防止了錯漏情況的發(fā)生。接到醫(yī)?？茍蟾婧螅?jīng)辦機構(gòu)醫(yī)審人員調(diào)閱了病人住院病歷和詢問病者，發(fā)現(xiàn)既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀， 3 月 30 日上午（當時病人已出院），醫(yī)審人員與執(zhí)法大隊人員一同前往聯(lián)校、學校調(diào)查核實，確定無第三方責任，根據(jù)有關文件，作出予以報銷決定，有力維護了參保人的正當權(quán)益。我市醫(yī)療保險工作在充分肯定成績的同時，也面臨四大突出矛盾。我市陶瓷花炮兩大傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)都屬于勞動密集型產(chǎn)業(yè)，科技含量不高，而勞動力成本相對較高，絕大多數(shù)企業(yè)利潤空間相對較小，假如按照政策全部強制納入保險 ，勢必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無法承受，將面臨無法正常運轉(zhuǎn)。 二是財政資金不足限制了政策落實。但由于我市財政資金有限，預算沒有 作出安排，因此，我市公務員上述兩項補助均未享受。同時國家勞動和社會保障部早就提出了將城市居民納入醫(yī)保范圍，省內(nèi)不少縣市已經(jīng)開始執(zhí)行，我市一旦執(zhí)行起來，最關鍵的也還是財政資金能否做到足額到位。我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員力量單薄，目前只有 8 個人，在株洲市五個縣市中，人數(shù)是最少的。如果城市居民醫(yī)療保險開展起來，又是幾萬到上十萬的人員參保，其工作量可想而知的。 四是醫(yī)療體制缺位削弱了作用發(fā)揮。下面 我從三個方面向各位領導作個匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。醫(yī)療保險啟動初期，操作上主要是將機關事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。三年多來， 基本醫(yī)療保險基金應征 6442 萬元，實際征收到位 6300 萬元，征繳率為 98%。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實行醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)算辦法，由定點醫(yī)院歸口管理（醴勞字 2 號文件）。 XX 年起調(diào)整為按 8000 元 /人收取醫(yī)療統(tǒng)籌金，全年應收基金 萬元，從上半年運行情況來看 ，估計全年需支出 530 萬元左右，因此離休醫(yī)療統(tǒng)籌金存在一定資金缺口，但相對去年來說，虧損要少一些，可基本上達到預期目的。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進，我市 XX 年 10 月成立專門的工作機構(gòu)，工作上以強化基金征繳，加強基金管理，提升服務質(zhì)量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當和安全運行。 XX 年 7 月，市人民政府制訂并發(fā)布了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試行辦法和實施 細則，明確了醫(yī)療保險的范圍