【正文】 由于日常醫(yī)療工作較緊，而進(jìn)行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認(rèn)識不夠瞧，認(rèn)為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。“危急值”是指該輔助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)；臨床檢驗(yàn)“危急值”是 2021 年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān) 健點(diǎn)，我院 5 個(gè)醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項(xiàng)目及范圍。在《危急值報(bào)告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時(shí)間、通知科室時(shí) 間（時(shí)間均應(yīng)記錄到時(shí)、分）、復(fù)檢情況等備查。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時(shí)間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時(shí)間、接到檢查報(bào)告時(shí)間及送報(bào)告人員姓名等（時(shí)間均記錄到時(shí)、分）。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時(shí)對“危急值”予以相應(yīng)處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報(bào)告上級醫(yī)師。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。把三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作的尺度，通過督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共 同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。質(zhì)控科工作得到專家認(rèn)同。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個(gè)角落，進(jìn)入規(guī)范化管理的軌道。2021 年質(zhì)控科完成了全年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建了一個(gè)有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個(gè)更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。質(zhì)控科 二零一三年十二月十二日篇五：醫(yī)院質(zhì)控科 2021 工作總結(jié) 佳縣人民醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié) 我院質(zhì)控科于 2021 年 9 月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。 一、工作職責(zé)： 質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控 。對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。 參與多層次質(zhì)控：第 一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告 (含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評、醫(yī)療隱患警示 )。第 三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見、可預(yù) 防疏失的個(gè)人。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷 (真性、假性、不確定性 )會導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。 二、科室的組織結(jié)構(gòu) 本科室總共 3 人，其中主治醫(yī)師 1 名，新分配大學(xué)生 2 名。 負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。 協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。 負(fù)責(zé)組織病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長匯報(bào)。 完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。 認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。 每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。 三、工作落到實(shí)處 9 月份科室成立以來，我科首先把之前紙質(zhì)版的的相關(guān)文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案、運(yùn)行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則等）整理成電子版。 我科下發(fā)通知各科室須成立質(zhì)量控制小組并上報(bào)質(zhì)量控制小組名單，以及制定質(zhì)量控制方案，并與次月 15 日已將各科室質(zhì)量控制方案整理歸檔。 每月將質(zhì)量控制報(bào)表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔 由于我科新進(jìn)大學(xué)生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進(jìn)行學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)知識，加強(qiáng)我科新進(jìn)大學(xué)生在職教育，注重基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，提升整體素質(zhì)。 五、積極參與醫(yī)院精神文明建設(shè)，支持醫(yī)院工作 積極參加“我運(yùn)動(dòng)、我健康 ”的廣場舞比賽。 配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。 六、工作中存在的不足及改進(jìn)措施 由于科室新成立，很多制度不完善，落實(shí)起來比較困難。 七、改進(jìn)措施 2021 年我科室將制定更加完善的質(zhì)量控制相關(guān)制度，同時(shí)希望各科室積極配合我科工作。 我科 2021 年將制定月計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)積極響應(yīng)院級領(lǐng)導(dǎo)做好本院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格制度，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要 求對病歷、處方進(jìn)行定期和不定期檢查，綜合點(diǎn)評。 一、工作職責(zé) 質(zhì)控科在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并對處方的點(diǎn)評情況進(jìn)行總結(jié)、評估。 制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施， 負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作， 定期分析總結(jié)及時(shí)向院長匯報(bào)。本科室的職員認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗(yàn)單等，把好 質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。 二、集體努力 醫(yī)院：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費(fèi)用，制定了以下措施： （一）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定 （二）建立抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及成員，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行轉(zhuǎn)向點(diǎn)評，由質(zhì)控人員平日點(diǎn)評工作記錄每日對考評情況進(jìn)行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進(jìn)行獎(jiǎng)罰。 各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。 質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進(jìn)行檢查，質(zhì)控 （ 1）有無使用抗菌藥物指證 （ 2）預(yù)防用藥選擇時(shí)間 （ 3）抗菌藥物品種選擇 （ 4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次 （ 5）抗菌藥物分級管理情況 （ 6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符 （ 7）聯(lián)合用藥合理性 同時(shí)對典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評。 三、奮斗目標(biāo) 在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻(xiàn)出自己的力量。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn) 。 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施 、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。第 二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)、并隨機(jī)復(fù)查 。 構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式 ，即醫(yī)療質(zhì)量的全 控制 。第二道防線：同時(shí)公示對個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過程控制。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能 力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷 (真性、假性、不確定性 )會導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。 末控制。 質(zhì)控科科長職責(zé) 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。 督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。 負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工 作。 質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé) 在科長領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 深 (轉(zhuǎn)載于 :醫(yī)院科室質(zhì)控工作總結(jié) )入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。 做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2021 年具體質(zhì)控工作做到了如下幾點(diǎn)： 成立科室質(zhì)量管理組織，設(shè)立質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期每周逐一檢查登記和考核上報(bào)。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。每周定期逐一檢查登記和考核上報(bào)?！白ト?、“促三嚴(yán)”。嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為 中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí) 行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 健全感染管理制度和傳染病管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。對檢查出的問題，及時(shí)登記并提出整改意見，真正做到獎(jiǎng)罰分明，明確責(zé)任，落實(shí)到個(gè)人。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對業(yè)務(wù)科室的檢查水平，實(shí)現(xiàn) pdca，并取得可喜的成績。根據(jù)醫(yī)院的 總 2021 年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個(gè)過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的成員，充實(shí)了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；質(zhì)控科按照三級醫(yī)院的評 審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對被檢查科室的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。每月進(jìn)行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報(bào)一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。 現(xiàn)將 2021 年質(zhì)控工作總結(jié)如下： 一、督查科室質(zhì)控小組活動(dòng)。檢查科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。 2021 年全院各科每月都進(jìn)行了質(zhì)控活動(dòng)，對本科室存在的一些缺陷能夠及時(shí)整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認(rèn)識科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動(dòng)向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量與安全小組增加了監(jiān)管項(xiàng)目，涵蓋 24 項(xiàng)內(nèi)容： 1）電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理； 2）臨床路徑管理； 3）危急值管理； 4）重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理； 5）申請單、報(bào)告單檢查； 6）醫(yī)療核心制度管理； 7）各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫； 8）住院超過 30 天患者管理； 9）手術(shù)分級管理（手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理、大手術(shù)上報(bào)、圍手術(shù)期管理） 10）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理； 11）患者擬歸檔病歷管理； 12）合理用藥及抗生 素使用管控； 13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄； 14）輸血質(zhì)量管理； 15）護(hù)理管理； 16）醫(yī)院感染管理； 17）危重病人管理； 18）ⅰ類切口抗菌藥物使用管控； 19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評估、手術(shù)治療計(jì)劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）； 20）手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 2021年版》 ）；21）醫(yī)療安全管理； 22）病情評估制度； 23）分析評價(jià)大型設(shè)備檢查陽性率（ ct、 mrt、 dr、 dsa、 cta、 ect 等）； 24）醫(yī)師分級管理。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、 大型檢查適應(yīng)癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進(jìn)行分析。 三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。質(zhì)控科每月抽查報(bào)告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果 ，現(xiàn)場反饋，并責(zé)成科室限時(shí)整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng)，又是 手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。每月對在院的術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)隨訪，考查麻醉科此項(xiàng)工作開展的情況。 五、藥械科質(zhì)控活動(dòng)監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項(xiàng)目及 內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工作。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2021年 8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實(shí)施工作。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文