【正文】 即召開，一般不超過十五分鐘， 聽取值班人員匯報，進行交接班。 對本科工作質量和服務態(tài)度進行分析評價，并落實整改措施。(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹 執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調工作，保證醫(yī)療工作貫性運轉。(四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見。(六)組織對全院衛(wèi)生技術人員的業(yè)務培訓和考核工作。(二)制定醫(yī)療質量監(jiān)控方案，主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(四)加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(六)醫(yī)療質量的檢查結果應與科室評優(yōu)、個人評獎相結合。(二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(四)醫(yī)技科室應做好各項工作的質量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。月報：于下月6日前報出。年報：于下年度1月20日前報出。全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內報出。二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。(三)不得擅自翻閱、轉抄、復制病案。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。(七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度(一)建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應根據醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調查和檢測，每月進行1次醫(yī)院感染發(fā)病調查，定期對醫(yī)務人員的消毒隔離技術進行考核。(五)加強院內感染管理的宣傳教育，了解院內感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。(二)嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進行終末消毒。檢驗完畢的標本應先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。(五)高危區(qū)工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據檢查結果采取相應的措施。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(四)各種醫(yī)療器械、室內桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應當按《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監(jiān)測。(六)共用重點監(jiān)測科室(消毒供應室、手術室、治療室、注射室)均應嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應當注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監(jiān)測。做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。開啟的無菌溶液需在4小時內使用，各種溶液不得超過24小時注明開啟時間。使用后的一次性物品及時毀形，放在指定的容器內集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點。持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時間，使用時間不超過4小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開后24小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。1非治療物品不得入治療室。(二)各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。(四)急性細菌感染使用抗生素35日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素。(六)一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。(二)實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(四)定期檢查總結門診醫(yī)療質量。(六)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。三、住院處工作制度(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金。(五)住院處工作必須細心負責，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應當面點清，開出收據，并保留存根備查。(二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。(四)留觀病員的管理，應留陪護。病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。階段小結每月一次由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。轉院記錄最后由科主任審查簽字。出院總結和死亡記錄應在當日完成。由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。轉抄和整理必須準確，不得涂改。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復誦一遍，并經醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。（三）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。每班、每次查對后應簽名。（五）凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。（七）對長期住院的病員，每月應對醫(yī)囑整理1次。（二）科主任查房：一般每周保證3次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關人員參加。（三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術后病員；根據病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、x線報告和其他檢查結果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。下班前做好交班記錄。五、會診制度（一）醫(yī)務人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。(二)科內會診，本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。應邀醫(yī)師一般當天內完成，并書寫會診記錄。(六)院外會診，由科主任提出，經醫(yī)務科同意；進行會診。(八)會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。六、病例討論制度(一)疑難病例討論凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時，報請分管院長，組織他科人員參加。參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢