【正文】 未提供其他證據(jù)證實(shí)被告在本起醫(yī)療行為中具有過(guò)錯(cuò)，故原告要求被告賠償死亡賠償金724,600元、喪葬費(fèi)23,376元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)125,510元、精神損害撫慰金50,000元、律師費(fèi)20,000元、鑒定費(fèi)3,500元的訴訟請(qǐng)求，依據(jù)不足，本院不予支持。
本案受理費(fèi)6,，由原告周女士、劉女士、王先生負(fù)擔(dān)，本院免于收取。入院診斷：“鞍區(qū)占位性病變。術(shù)后病理診斷“(鞍區(qū))垂體嫌色細(xì)胞腺瘤”。7月25日，轉(zhuǎn)入該院腫瘤科行放射治療。2007年11月23日，原告XX常規(guī)復(fù)查，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：“垂體瘤術(shù)后改變，復(fù)發(fā)不排除。同年1月9日，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：“垂體瘤切除術(shù)后及放療后改變。1月12日復(fù)診考慮放射性顱腦損傷，但不排除腫瘤復(fù)發(fā)，建議定期復(fù)查。2月23日行顱腦MRI掃描檢查，考慮：“放射性腦水腫。經(jīng)對(duì)癥治療后，于3月5日出院，出院診斷：“垂體瘤術(shù)后。4月15日，原告XX因“垂體腺瘤術(shù)后做過(guò)放療，右眼失明2月，左眼失明5天”到武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院就診，診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。
2010年7月19日，經(jīng)武漢市衛(wèi)生局委托，武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)原告XX與被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療事件是否屬于醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定，武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定該事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。
對(duì)此，原告XX特向本院起訴，請(qǐng)求判令：要求依法判決被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院賠償原告經(jīng)濟(jì)損失886，元(醫(yī)療費(fèi)60，元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2，450元、誤工費(fèi)82，494元、后期護(hù)理費(fèi)474，180元、殘疾賠償金258，606元、后期治療費(fèi)5，000元、鑒定費(fèi)2，700元、交通費(fèi)3，000元)。本案訴訟費(fèi)由被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院承擔(dān)。依法判決被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院賠償原告XX精神撫慰金50，000元。
原告XX為支持其訴訟請(qǐng)求，向法庭提交如下證據(jù)：
證據(jù)一、放射治療病歷，證明申請(qǐng)放射治療計(jì)劃、放療物理計(jì)劃、實(shí)際放療情況、補(bǔ)寫(xiě)放療計(jì)劃、醫(yī)生計(jì)算的靶區(qū)劑量。按放療物理計(jì)劃和實(shí)際放療情況，即每周三次，查TDF值為103，換算成每周五次，靶區(qū)劑量為68GY。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》中按醫(yī)生的計(jì)算，認(rèn)定48GY是明顯錯(cuò)誤的。按證據(jù)二中最有利于報(bào)告的劑量計(jì)算方案，都遠(yuǎn)超放射治療常規(guī)劑量。
證據(jù)四、腦科和眼部檢查報(bào)告單及病歷，證明原告?zhèn)椤?br /> 證據(jù)六、出院小結(jié)，證明原告XX住院時(shí)間。
證據(jù)八、原告所在社區(qū)出具的證明，證明原告居住在城區(qū)，應(yīng)按照城鎮(zhèn)居民的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。
證據(jù)十、醫(yī)學(xué)理論材料《臨床放射生物學(xué)基礎(chǔ)》(教材、英文版)、《人體正常組織及腫瘤組織的α/β值》，證明被告在對(duì)原告的放射治療方案中嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致原告視神經(jīng)、視交叉的實(shí)際放射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)學(xué)上規(guī)定的安全劑量，這是我們認(rèn)為被告應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任的依據(jù)。
被告辯稱
被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院辯稱：一、被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在技術(shù)錯(cuò)誤，雖然存在醫(yī)療不足，但是與原告XX的損害后果不存在因果關(guān)系，依法不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何責(zé)任。三、即使根據(jù)該鑒定意見(jiàn)的結(jié)論承擔(dān)賠償責(zé)任，原告XX的訴訟請(qǐng)求仍然缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，嚴(yán)重超出了法定標(biāo)準(zhǔn)。五、我方對(duì)原告XX提交的武漢市科協(xié)鑒定意見(jiàn)持有異議，雙目失明的成年人并不需要終生護(hù)理，我們請(qǐng)求法院在15%范圍內(nèi)判定損失。
證據(jù)二、武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)出具的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，證明該手術(shù)有適應(yīng)癥，醫(yī)方未違反醫(yī)療常規(guī)，已履行告知義務(wù)且放射治療符合常規(guī)，原告XX雙目失明的損害后果與被告的醫(yī)療缺陷沒(méi)有因果關(guān)系，不應(yīng)該承擔(dān)任何賠償責(zé)任。二、同濟(jì)法醫(yī)鑒定意見(jiàn)認(rèn)為本院放療存在一定過(guò)錯(cuò)的依據(jù)，屬于臨床上的不同治療方案，二者沒(méi)有優(yōu)先劣后的區(qū)別。三、武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論符合權(quán)威材料和臨床常規(guī)治療方案，相比同濟(jì)鑒定結(jié)論具有更科學(xué)和充足的依據(jù)。
上列證據(jù)在本院第一次、第二次開(kāi)庭中出示，經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證，針對(duì)證據(jù)的證明力進(jìn)行了說(shuō)明、質(zhì)疑與辯駁。對(duì)證據(jù)二武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定書(shū)的真實(shí)性無(wú)異議，但對(duì)證明對(duì)象有異議，不能通過(guò)TDF標(biāo)準(zhǔn)來(lái)證明劑量是否錯(cuò)誤。對(duì)證據(jù)五真實(shí)性和結(jié)論中的二級(jí)傷殘無(wú)異議，但該鑒定由原告單方提起，程序違法，應(yīng)重新鑒定，且對(duì)二級(jí)護(hù)理依賴有異議，最高院的鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于護(hù)理有法定概念，主要是生活自理范圍有五項(xiàng)：進(jìn)食、大小便、翻身、穿衣、移動(dòng)，原告在此五項(xiàng)內(nèi)不需要護(hù)理，此外，根據(jù)鑒定附錄A2第三項(xiàng)引用的條文可以推定二級(jí)傷殘并不必然需要二級(jí)護(hù)理依賴，同時(shí)鑒定后至今，原告如果沒(méi)有進(jìn)行后續(xù)治療，說(shuō)明該鑒定的后期治療費(fèi)是不存在的。對(duì)證據(jù)七的真實(shí)性無(wú)異議，認(rèn)可鑒定費(fèi)，但7月21日至7月31日的費(fèi)用是復(fù)印件，交通費(fèi)沒(méi)有票據(jù)。鑒定依據(jù)不足，鑒定書(shū)所引用的常規(guī)分割劑量方案，與我們采取的治療方案在目前臨床上是并行的治療方案，沒(méi)有優(yōu)劣的關(guān)系，法醫(yī)以一種治療方案來(lái)否認(rèn)另一種治療方案，這不符合司法鑒定規(guī)范，而是以學(xué)術(shù)觀點(diǎn)否定醫(yī)療方案。對(duì)證據(jù)十，兩本參考資料不具備證據(jù)效力，亦不是有效證據(jù)。TD5/5數(shù)據(jù)表是目前通行的數(shù)值，指放療病人在5年內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的比例不超過(guò)5%，它要求的劑量為60GY，我們當(dāng)時(shí)采取的是48GY，沒(méi)有超過(guò)TD5/5的要求。對(duì)證據(jù)二的真實(shí)性無(wú)異議，但對(duì)證明目的有異議：武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定不能作為法院審判的依據(jù)，原告要求專家出庭接受質(zhì)詢，但市醫(yī)學(xué)會(huì)不肯出庭，后又提出書(shū)面質(zhì)詢，市醫(yī)學(xué)會(huì)答復(fù)不清，再要求其提供鑒定依據(jù)，市醫(yī)學(xué)會(huì)仍拒絕答復(fù)，待第一次開(kāi)庭后，醫(yī)學(xué)會(huì)只針對(duì)法院進(jìn)行答復(fù)，而且拒絕對(duì)答復(fù)記錄蓋章，因此醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定不能作為本案的審判依據(jù)。證據(jù)三不具備有效的證據(jù)形式，此外，此組證據(jù)反而證明被告的放療有過(guò)錯(cuò)。
上述《法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》在本院第三次開(kāi)庭中出示，經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證，針對(duì)證據(jù)的證明力進(jìn)行了說(shuō)明、質(zhì)疑與辯駁。
被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)該《法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》的真實(shí)性無(wú)異議，對(duì)鑒定結(jié)論有異議：一、法醫(yī)學(xué)檢查中記錄“在他人引導(dǎo)下步入診室”，說(shuō)明原告是可以自我移動(dòng)的，因此鑒定結(jié)論中認(rèn)為其不能自我移動(dòng)是矛盾的。三、生活常識(shí)告訴我們，雙目失明的人生活質(zhì)量的確差，但是不需要法醫(yī)學(xué)意義上的護(hù)理，因此我們堅(jiān)持原先的答辯意見(jiàn)，認(rèn)為原告不需要護(hù)理。經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證，原告XX對(duì)此證據(jù)沒(méi)有異議。對(duì)雙方當(dāng)事人有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十四條、第六十六條、第七十條、第七十二條，進(jìn)行綜合審查判斷。入院體檢：神清、頸軟、雙瞳等大、等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力下降。四肢自主活動(dòng)，肌力與肌張力正常。腦膜刺激征()。
2007年7月9日，原告XX在全麻下行“經(jīng)右側(cè)單鼻垂體腺瘤顯微切除”術(shù)，手術(shù)記錄：“……切開(kāi)蝶竇開(kāi)口周圍粘膜……進(jìn)入蝶竇腔，確定鞍底，見(jiàn)鞍底骨質(zhì)菲薄，咬除鞍底骨質(zhì)，見(jiàn)腫瘤呈灰紅色，質(zhì)地較軟，血供較豐富，切除腫瘤后，鞍底蛛網(wǎng)膜下陷，搏動(dòng)良好，無(wú)腦脊液流出。
2007年7月25日，原告XX轉(zhuǎn)入被告腫瘤科行小劑量放療，后于2007年7月31日出院至門診繼續(xù)行放療，出院診斷：垂體嫌色細(xì)胞腺瘤。三維放射治療逐次記錄單(放療號(hào))記載：7月27日、8月3日、8月5日、8月7日每次8Gy、共計(jì)32Gy。
2007年11月23日，原告XX常規(guī)復(fù)查，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：“垂體瘤術(shù)后改變，復(fù)發(fā)不排除。1月9日，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：“垂體瘤切除術(shù)后及放療后改變。1月12日復(fù)診醫(yī)方考慮放射性顱腦損傷，但不排除腫瘤復(fù)發(fā)，建議定期復(fù)查。2月23日行顱腦MRI掃描檢查，考慮：“放射性腦水腫。經(jīng)脫水、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療后，原告XX于3月5日出院，出院時(shí)視力未明顯改善，出院診斷：“垂體瘤術(shù)后。
2009年4月15日，原告XX因“垂體腺瘤術(shù)后做過(guò)放療，右眼失明2月，左眼失明5天”到武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院就診，診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。
2009年6月10日，原告XX因“視力進(jìn)行性下降，頭眩暈”就診于被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院，6月11日，顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描報(bào)告提示：垂體瘤術(shù)后改變。鼻竇炎。鼻甲肥大。雙眼視力下降。于2007年11月23日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院常規(guī)復(fù)查，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1。于2009年1月12日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院復(fù)診。于2009年6月11日在被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院復(fù)診。2010年8月18日，武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)作出武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，鑒定分析意見(jiàn)認(rèn)為：根據(jù)患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)資料，醫(yī)方診斷“鞍區(qū)占位性病變：垂體腺瘤?”，有手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)方為其行“經(jīng)右側(cè)單鼻孔垂體腺瘤顯微切除術(shù)”符合醫(yī)療常規(guī)。醫(yī)方為患者選擇XKnife放療技術(shù)行放射治療未違反醫(yī)療常規(guī)，其放射部位、放射范圍符合放射規(guī)范，放射總劑量DT48Gy(生物學(xué)劑量)在規(guī)定的放射劑量范圍內(nèi)。鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，患者術(shù)后視力有所恢復(fù)，2008年底視力逐漸下降。2009年2月23日顱腦MRI掃描提示放射性腦損傷影像學(xué)改變。綜上所述，該案例不構(gòu)成醫(yī)療事故。
2010年9月30日，因原告XX對(duì)上述鑒定意見(jiàn)不服，武漢市衛(wèi)生局委托湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行重新鑒定。原告XX支付鑒定費(fèi)用700元。
本院受理該案后，原告XX對(duì)武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)作出武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)提出如下質(zhì)詢意見(jiàn)：醫(yī)院給患者進(jìn)行XKnife放射治療技術(shù)，靶區(qū)劑量DT：32GY，分次量：8GY，照射方法為隔日一次(實(shí)際上一周照射了3次)。如果我們按每周三次查表，TDF值為103，轉(zhuǎn)換成每周5次，查表得：170Cgy/次40次=6800cGY=68GY。為什么鑒定書(shū)中認(rèn)定的放射生物劑量為48GY請(qǐng)專家將48GY的認(rèn)定依據(jù)和計(jì)算方法作出詳細(xì)說(shuō)明。鑒定書(shū)的分析意見(jiàn)認(rèn)為：患者目前雙目失明為放射治療所致，是不是說(shuō)可以基本排除患者腫瘤復(fù)發(fā)壓迫視神經(jīng)致雙目失明的可能性?鑒定分析意見(jiàn)認(rèn)為，醫(yī)方放射治療前，沒(méi)有進(jìn)行充分評(píng)估，如未對(duì)手術(shù)經(jīng)過(guò)與術(shù)后復(fù)查MRI影像學(xué)改變之間的關(guān)系以及患者具體病情綜合評(píng)價(jià)，存在缺陷。線性二次模型方法計(jì)算依據(jù)為殷蔚伯、余子豪等編寫(xiě)的《腫瘤放射治療學(xué)》(第四版)的公式(p279)：不同分割方案的等效變換基本公式為n2d2〔1+d2/(α/β)〕=n1d1〔1+d1/(α/β)〕，其中d為分次劑量，n為分次數(shù)，α/β=10。根據(jù)正常組織耐受劑量表中查得視神經(jīng)及視交叉接收50GY的放療劑量，在5年中仍有5%的人可能會(huì)發(fā)生失明，故接收等效于常規(guī)劑量48GY，是在垂體腺瘤允許照射劑量范圍之內(nèi)，但也有發(fā)生雙目失明的可能性。放療前了解手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后復(fù)查頭部MRI，是為了明確腫瘤部位手術(shù)后的局部情況，以便在以后的隨訪觀察中有基本的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)比，評(píng)估對(duì)此次放射方案沒(méi)有影響。武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療專家作出答復(fù)：腦組織、視交叉和垂體是晚反應(yīng)組織，但垂體瘤屬于早反應(yīng)組織。視交叉的取值為3GY是沒(méi)有問(wèn)題的，但醫(yī)方的劑量是照到垂體瘤上的，而且是8GY的分劑量，這個(gè)劑量不是針對(duì)視交叉的，從放療計(jì)劃看是符合規(guī)定的。
經(jīng)過(guò)上述質(zhì)詢和答復(fù)，原告XX對(duì)武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的武醫(yī)鑒字(2010)080號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》不予認(rèn)可，于2011年4月26日向本院提交申請(qǐng)，要求就該醫(yī)療事件到湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。
2011年7月