【正文】 單位工程名稱、編碼 單元工程部位 分部工程名稱、編碼 單元工程量 單元工程名稱、編碼 檢驗(yàn)日期 年 月 日 ～ 年 月 日 施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱 項(xiàng)次 檢驗(yàn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查（測）結(jié)果 評(píng)定 主控項(xiàng)目 1 混凝土預(yù)制板 出廠合格證 、進(jìn)場檢驗(yàn)報(bào)告齊全， 厚度均勻，形狀整 齊，色澤一致，表面清潔平整 2 預(yù)制板鋪砌 平整、穩(wěn)定，縫線規(guī)則 3 渠底高程 允許偏差： 0～ – 10mm 實(shí) 測 值 合格 點(diǎn) 數(shù) 合格率 一般項(xiàng)目 1 砂漿 按配合比準(zhǔn)確稱量，強(qiáng)度、稠度、密實(shí)度 (空隙度 )符合設(shè)計(jì)要求 2 勾縫 飽滿密實(shí)，寬度一致，均勻平整 3 襯砌表面 平整度 允許偏差： 8mm/2mm 實(shí) 測 值 合格 點(diǎn) 數(shù) 合格率 4 渠道中心線 允許偏差： 177。 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 5 碰損掉邊 無 碰損掉邊 重要部位不允許 ,其他部位輕微少許 ,經(jīng)處理符合設(shè)計(jì)要求 6 表面裂縫 無表面裂縫 局部有少量不規(guī)則干縮裂紋 7 蜂窩空洞 無蜂窩空洞 輕微少量、不連續(xù)，單個(gè)蜂窩空洞的最長邊距不得超過 ，深度小于最大粒徑，經(jīng)處理符合設(shè)計(jì)要求 施工單位 自評(píng)意見 主控檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 70mm(直線段 ) 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 2 襯砌頂高程 允許偏差： 0～ +20mm 允許偏差： 0～ +30mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 3 襯砌頂開口 寬度 允許偏差： 0～ +20mm 允許偏差： 0～ +40mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 4 渠道邊坡 允許偏差： 邊坡系數(shù)177。 50mm(直線段 ) 允許偏差： 177。 終檢人員 簽名 簽名日期 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 復(fù)核意見 監(jiān)理工程師簽名 簽名日期 年 月 日 表 A10 襯砌混凝土 板外觀質(zhì)量 單元工程質(zhì)量評(píng)定表 （△） 單位工程名稱、編碼 單元工程部位 分部工程名稱、編碼 單元工程量 單元工程名稱、編碼 檢驗(yàn)日期 年 月 日 ～ 年 月 日 施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱 項(xiàng)次 檢驗(yàn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查（測）結(jié)果 評(píng)定 優(yōu)良 合格 主控項(xiàng)目 1 渠底高程 允許偏差： 5mm～ 0mm 允許偏差： 10mm～ 0mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 2 坡面平整度 ≤ 5mm/2m ≤ 8mm/2m 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 3 漏石 無漏石 局部少量，累計(jì)面積不超過 % 4 貫穿性裂縫 無貫穿裂縫 經(jīng)處理后符合設(shè)計(jì)要求 一般項(xiàng)目 1 渠道中心線 允許偏差： 177。 終檢人員 簽名 簽名日期 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 復(fù)核意見 監(jiān)理工程師簽名 簽名日期 年 月 日 表 A9 襯砌混凝土單元工程質(zhì)量評(píng)定表 （△） 單位工程名稱、編碼 單元工程部位 分部工程名稱、編碼 單元工程量 單元工程名稱、編碼 檢驗(yàn)日期 年 月 日 ～ 年 月 日 施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱 項(xiàng)次 檢驗(yàn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查（測）結(jié)果 評(píng)定 主控項(xiàng)目 1 入倉混凝土 無不合格料入倉 2 鋪料平倉 鋪料均勻，平倉齊平，無骨料集中現(xiàn)象 3 混凝土振搗 留振時(shí)間合理、無漏振， 振搗密實(shí)、表面出漿 4 養(yǎng)護(hù) 終凝前應(yīng)噴霧養(yǎng)護(hù)，保持濕潤連續(xù)養(yǎng)護(hù)不應(yīng)少于 28 天 5 厚度 允許偏差： 設(shè)計(jì)值的 5%～ +10% 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 一般項(xiàng)目 1 模板 符合模板 設(shè)計(jì)要求 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 2 混凝土 澆筑溫度 滿足 設(shè)計(jì)要求 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 3 泌水、離析 無泌水、離析 4 坍落度 配比值 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 施工單位 自評(píng)意見 主控檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 終檢人員 簽名 簽名日期 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 復(fù)核意見 監(jiān)理工程師簽名 簽名日期 年 月 日 表 A8 土工膜 鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評(píng)定表 單位工程名稱、編碼 單元工程部位 分部工程名稱、編碼 單元工程量 單元工程名稱、編碼 檢驗(yàn)日期 年 月 日 ～ 年 月 日 施工單位名 稱 監(jiān)理單位名稱 項(xiàng)次 檢驗(yàn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查（測）結(jié)果 評(píng)定 主控項(xiàng)目 1 搭接寬度 允許偏差： 0～ ＋ 20 mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 2 焊接質(zhì)量 充氣實(shí)驗(yàn)，氣壓 ～ ,5min 內(nèi)無明顯降壓 一般項(xiàng)目 1 土工膜鋪設(shè) 鋪膜時(shí)應(yīng)自然松弛與支持面貼實(shí)，不得皺褶、懸空，鋪設(shè)后上端牢固定位 施工單位 自評(píng)意見 主控檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 1 mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 一般項(xiàng)目 1 聚苯乙烯板 外觀檢查 無缺角、斷裂、尺寸不夠、局部凹凸現(xiàn)象 2 聚苯乙烯 板面清理 板面清潔，無土塊、雜物等 施工單位 自評(píng)意見 主控檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。主控項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率為 %， 一般項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率 %，單元工程施工質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為 。主控項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率為 %， 一般項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率 %，單元工程施工質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為 。 20mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 5 井、槽底高程 允許偏差：177。主控項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率為 %， 一般項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率 %，單元工程施工質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為 。 3 渠坡坍坡處理 對(duì)雨淋溝和坍坡，按設(shè)計(jì)要求 厚度補(bǔ)坡后進(jìn)行壓實(shí)削坡。主控項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率為 %， 一般項(xiàng)目檢測 點(diǎn)，合格率 %，單元工程施工質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為 。 終檢人員 簽名 簽名日期 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 復(fù)核意見 監(jiān)理工程師簽名 簽名日期 年 月 日 表 A3 巖質(zhì)渠段開挖單元工程質(zhì)量評(píng)定表 單位工程名稱 、編碼 單元工程部位 分部工程名稱 、編碼 單元工程量 單元工程名稱 、編碼 檢驗(yàn)日期 年 月 日 ～ 年 月 日 施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱 項(xiàng)次 檢驗(yàn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查（測）結(jié)果 合格數(shù) 合格率 評(píng)定 主控項(xiàng)目 1 開挖斷面 不得欠挖，超挖允許偏差： 0～ ＋ 100mm 2 渠底高程 允許偏差： 0～ ＋ 100mm 一般項(xiàng)目 1 開挖坡面 穩(wěn)定、無松動(dòng)巖塊、 且不陡于設(shè)計(jì)坡度 2 保護(hù)層開挖 淺孔、密孔、少藥量 3 建基面處理 建基面無松動(dòng)巖塊、 起伏差符合設(shè)計(jì)要求， 建基面清潔，無泥垢、油污等 4 地質(zhì)坑、 孔處理 地 質(zhì)探孔、試坑處理符合設(shè)計(jì)要求， 地表積水已排除 ；坑、孔回填材料質(zhì)量滿足設(shè)計(jì)要求 5 地質(zhì) 缺陷 處理 符合設(shè)計(jì)要求 6 渠道中心線 允許偏差：177。 20mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 施工單位 自評(píng)意 見 主控檢查項(xiàng)目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 終檢人員 簽名 簽名日期 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 復(fù)核意見 監(jiān)理工程師簽名 簽名日期 年 月 日 表 A2 土方填筑單元工程質(zhì)量評(píng)定表 單位工程名稱、編碼 單元工程部位 分部工程名稱、編碼 單元工程量 單元工程名稱、編碼 檢驗(yàn)日期 年 月 日 ～ 年 月 日 施工單位名稱 監(jiān)理單位名稱 項(xiàng)次 檢驗(yàn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查（測）結(jié)果 評(píng)定 主控項(xiàng)目 1 滲水處理 渠底及邊坡滲水 (含泉眼 )妥善引排或封堵，建基面清潔無積水 2 土料 無不合格土，含水率適中，土質(zhì)符合設(shè)計(jì)要求 (粘粒含量 10~30% 塑性指數(shù) 7~20 含水率 %) 3 填料壓實(shí) 合格率≥ 95%，最小值≥設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 4 渠底高程 允許偏差： 0～ – 20mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 一般項(xiàng)目 1 清基清理 基面表層樹木、草皮、樹根、 垃圾、棄土、 淤泥、腐殖質(zhì)土、廢渣、泥炭土等不合格土全部清除 2 清基范圍 清理邊界符合設(shè)計(jì)要求，清除表土厚一般為 300mm 3 不良地質(zhì) 土的處理 不合格土全部清除；對(duì)粉土、細(xì)砂、亂石、危巖、坡積物、殘積物等處理應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 / 4 基面處理 范圍內(nèi)的坑、槽、井等均按設(shè)計(jì)要求處理 / 5 層間結(jié)合面 表面刨毛 20～ 30mm，無空白、無風(fēng)干現(xiàn)象，無撒入泥土、砂礫、雜物等，層面濕潤均勻 ，無積水 6 鋪土厚度 允許偏差： 0～ – 50mm(45cm) 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 7 鋪填邊線 允許偏差： 人工作業(yè) +100～ +200mm，機(jī)械作業(yè) +100～ +300mm 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 8 渠頂寬度 左、右堤頂允許偏差： 177。