【正文】 5 二、醫(yī)院科室職工花名冊(cè) 姓名 性別 年齡 學(xué)歷 黨團(tuán) 行政 職務(wù) 技術(shù) 職務(wù) 參加工 作時(shí)間 任現(xiàn)技術(shù) 職務(wù)時(shí)間 備注 6 科室質(zhì)控管理方案 為了加強(qiáng)基礎(chǔ)與 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量及教學(xué)、科研水平，特制定本科室質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則。 本手冊(cè)為醫(yī)院科室考核的依據(jù)。 這本手冊(cè)中，記載著醫(yī)院的科室管理者為加強(qiáng)醫(yī)院科室管理、提高技術(shù)水平所付出的辛勤勞動(dòng)，記載著科室全體員工為人民健康服務(wù)的愛心奉獻(xiàn)。 廬江縣人民醫(yī)院 科室管理手冊(cè) 科 室： 年 度： 2 科學(xué)技術(shù)和科學(xué)管理是推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的兩個(gè)車輪。 醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理是醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展不可缺少的兩個(gè)方面。 這是醫(yī)院發(fā)展史上的寶貴財(cái)富！ 說明： 本手冊(cè)每月為一個(gè)記錄單位。 本手術(shù)用完后作為檔案保管，如醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人變動(dòng)，應(yīng)完整移交?？剖胰w工作人員務(wù)必按本細(xì)則要求，人人參與，各行其責(zé)。 遵守 合肥市 、廬江縣 衛(wèi)生局下達(dá) 的有關(guān) 規(guī)定 ，規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理行為 ，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度 。 對(duì)每一位住院患者每天實(shí)施“醫(yī)護(hù)患三位一體”查房。 認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告制度，做好醫(yī)院感染及傳染病上報(bào)制度，住院醫(yī)師實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制。 認(rèn)真執(zhí)行《 病歷書寫規(guī)范 》，及時(shí)認(rèn)真完成醫(yī)療文件書寫，盡量減少與杜絕返修病歷及修改病歷。病歷要求按規(guī)定及時(shí)歸檔。 急診手術(shù)由總住院醫(yī)師和科主任負(fù)責(zé)安排；對(duì)大型疑難手術(shù) 、新手術(shù)、致殘手術(shù) 需進(jìn)行術(shù)前討論，集思廣益，確定手術(shù)及診療方案，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄；對(duì)個(gè)別社會(huì)影響大或需摘除重要器 官 、新手術(shù) 等手術(shù)及時(shí)上報(bào)大外科、醫(yī)務(wù)科，批復(fù)后方予實(shí)施。 嚴(yán)格按醫(yī)院要求控制病人藥品比例， 1質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)控，科主任進(jìn)行全程質(zhì)控。 7 1每周晨會(huì)進(jìn)行上周各項(xiàng)質(zhì)控小結(jié)，每月進(jìn)行一次質(zhì)控總結(jié)。 （ 2）對(duì)新入院急、危重病人必須在 24 小時(shí)內(nèi)，甚至更短時(shí)間內(nèi)查房，聽取主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療計(jì) 劃，提出指導(dǎo)性意見，或組織科內(nèi)討論，請(qǐng)科間或報(bào)告醫(yī)務(wù)科必要時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診，防止漏診誤診。 （ 4）對(duì)急、危重、疑難病例實(shí)施手術(shù)，必須認(rèn)真組織術(shù)前討論，親自確定手術(shù)者及手術(shù)方案，并邀請(qǐng)麻醉科醫(yī)生參加術(shù)前討論。 （ 6）對(duì)大手術(shù)后病人及急、危、重、疑難病倒，應(yīng) 12 天查房一次，特殊情況 應(yīng)及時(shí)查房。事前應(yīng)有周密準(zhǔn)備可行性方案并經(jīng)科教辦申請(qǐng)、審批方能開展，重大技術(shù)應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 （ 7）嚴(yán)格把握手術(shù)分級(jí)管理關(guān)，認(rèn)真審核中等以上手術(shù)術(shù)者、第一助手。 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé) （ 1）協(xié)助科主任管理科室并參與臨床工作，具有負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療文件的書寫及檢查。 （ 3）不定期檢查各級(jí)醫(yī)師完成 病歷資料情況，并進(jìn)行講評(píng)。 8 （ 5）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師正確完成各種病歷資料。 （ 2）在病人入院 48 小時(shí)內(nèi)，必須審閱、修改下級(jí)醫(yī)師所寫住院志、首次病程記錄等。 （ 4）檢查下級(jí)醫(yī)師對(duì)各種知情同意書的完成情況。 （ 6）督促檢查下級(jí)醫(yī)師所寫病程記錄、搶救記錄、死亡記錄、病例討論及會(huì)診記錄等。 （ 8）定期對(duì)本醫(yī)療組醫(yī)師所寫病歷資料進(jìn)行講評(píng)。 （ 2） 住院醫(yī)師實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制， 每天至少有早、晚兩次查房，了解所管病人和整個(gè)病區(qū)病人的病情、思想情緒與周圍環(huán)境影響。 （ 4）指導(dǎo)病人配合完成必要的 檢查、治療及術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 6）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或參與下，完成一般手術(shù)及中等手術(shù)的部分操作。 （ 8）管床醫(yī)師必須在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)采集病史，完成體檢并書寫住院志。完整、正確的記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見并認(rèn)真實(shí)施。完成出 9 院病人的病歷 整理與完善。 質(zhì)控醫(yī)師職責(zé)（由質(zhì)控員負(fù)責(zé)） （ 1）在科室正、副主任指導(dǎo)下協(xié)助完成科室醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量的檢查工作。 （ 3）檢查各級(jí)組執(zhí)行質(zhì)量管理的工作情況。 （ 5）認(rèn)真審閱每一份出院病歷，發(fā)現(xiàn)有缺陷或不合格者，要求完善或重寫。 （ 7）及時(shí)向科主任及全科職工 反饋每月醫(yī)院質(zhì)量檢查情況。 三、 教學(xué)和住院醫(yī)師培訓(xùn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，由副主任醫(yī)師或以上人員負(fù)責(zé)制帶教。出科前進(jìn)行實(shí)習(xí)考核。 四、 質(zhì)控體系 科室質(zhì) 量與安全 小組職責(zé) ： （ 1）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 35 人組成。 （ 3） 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。 ：主要負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控、抗生素合理致用及合理用藥，院感的控制。 質(zhì)控流程 實(shí)行四個(gè)三方、三個(gè)重點(diǎn)、全程質(zhì)控的轉(zhuǎn)移和跟進(jìn)。 五、 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案 一、總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件 1） 二、質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查考核 (1)自查方法：要求科室質(zhì)量管理小組，每月對(duì)本科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的具體環(huán)節(jié)，包括入院診斷、手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī) 檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與補(bǔ)救措施的有效性以及及時(shí)收住轉(zhuǎn)科病人（特別是急診和 ICU 病人）、保證院內(nèi)病人流轉(zhuǎn)渠道暢通等內(nèi)容，這部分考核以診療操作常規(guī)及規(guī)范程序?yàn)橐罁?jù)。 11 醫(yī)療指標(biāo)考核（見附件 3） (1)考核指標(biāo)：對(duì)工作量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)和工作質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核。 (2)指標(biāo)來源：每月月初，由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供各科上個(gè)月各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)，制作出全院及各科醫(yī)療工作指標(biāo)情況匯總表并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 工作量指標(biāo)：均以其兩年同期均值的 10％為浮動(dòng)單位，分三檔，上下調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)各為5— 10 分（手術(shù)和非手術(shù)科室不同）。 工作質(zhì)量：手術(shù)前后診斷符合率、入出院診斷符合率指標(biāo)亦是根據(jù)河南省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)要求及我院總體實(shí)際情況計(jì)算后確定，依次按 95％、 97％、 99％為切分點(diǎn)，分成四個(gè)區(qū)間。 交接班制度：值班堅(jiān)守崗位，按時(shí)交接班并對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行記錄。 三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每日查房 2 次、主治醫(yī)師每天查房 1 次、副主任以上醫(yī)師每周至少查房 1 次。 查對(duì)制度：開具處方、醫(yī)囑，進(jìn)行診療處置前后嚴(yán)格按規(guī)定內(nèi)容查對(duì)。 12 重大搶救及特殊病例報(bào)告制度：重大搶救及特殊病例在口頭或電話報(bào)告的同時(shí)，填寫書面報(bào)告單并在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 技術(shù)準(zhǔn)入及核審報(bào)告制度：核查新技術(shù)項(xiàng)目的開展是否經(jīng)過醫(yī)院報(bào)批程序、新技術(shù)項(xiàng)目的執(zhí)行者是否具有相應(yīng)的資格準(zhǔn)入等。