【正文】 （ 2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察 （ 3）剖腹探查 第十四 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。提高警惕和診治中的全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。li225。閉合性損傷(sǔnshāng)3. 是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況： ① 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂； ② 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷； ③ 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷； ④ 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。)者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸；② 有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；③ 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見(jiàn)；④ 有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤ 有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。 以下各項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于確定哪一類(lèi)臟器破裂有一定價(jià)值：① 有惡心、嘔吐、便血、氣腹 (q236。閉合性損傷(sǔnshāng)第十一 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。n)下列情況之一，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：① 早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；② 有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③ 有明顯腹膜刺激征者；④ 有氣腹表現(xiàn)者；⑤ 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥ 有便血、嘔血或尿血者；⑦ 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。為了防止漏診，必須做到：閉合性損傷(sǔnshāng)1詳細(xì)了解受傷史2重視全身情況的觀察3全面而有重點(diǎn)的體格檢查4進(jìn)行必要的化驗(yàn)第十 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。閉合性損傷(sǔnshāng)診斷遇有困難怎么辦 是否有多發(fā)性損傷 什么臟器受到損傷 有無(wú)內(nèi)臟損傷 第九 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 kǒu)或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰；② 有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；③ 穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時(shí)可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；④ 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。)開(kāi)放性損傷的診斷要慎重考慮 是否 (sh236。第 1節(jié) 概述 (ɡ224。臨床表現(xiàn)第六 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 如果 (r 腹膜后十二指腸破裂、壞死性胰腺炎的病人有時(shí)可出現(xiàn) 睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起 等。 傷者有時(shí)可有 氣腹征 ，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn) 腹脹 。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有 腹膜刺激征 ，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。臨床表現(xiàn)第五 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。nz224。 移動(dòng)性濁音 雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。胰腺損傷若伴有胰管斷裂， 胰液 溢入腹腔可對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。 實(shí)質(zhì)器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷： 腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血 ，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。主要 (zhǔy224。第三 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 b249。)損傷急腹癥出血性急癥第二 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。主要內(nèi)容腹部 (f249。普通外科急危重癥的診斷 (zhěndu224。n)處理臨沂市中心醫(yī)院普一科劉乃青l(xiāng)第一 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 b249。 腹部 (f249。)損傷 (abdominal injury)在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的 %～ %。病 因第四 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。o)病理變化是 腹腔內(nèi)出血 和 腹膜炎 。 腹痛 一般并不嚴(yán)重， 腹膜刺激征 也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有 膽汁 沾染腹膜可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。 體征最明顯處一般即是損傷所在 。 肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為 腹部腫塊 。 腎臟 (sh232。ng)損傷時(shí)可出現(xiàn) 血尿 。 空腔臟器 ，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂： 彌漫性腹膜炎 。通常胃液、膽汁、胰液對(duì)腹膜刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕 。 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生 感染性休克 。 空腔臟器破裂處也可有某種程度的 出血 ，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。guǒ)兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂，則 出血性表現(xiàn) 和 腹膜炎 可以同時(shí)存在。開(kāi)放性 損傷(sǔnshāng) ？診 斷閉合性 損傷(sǔnshāng) ？第七 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。i sh249。 fǒu)為穿透?jìng)? ？穿透?jìng)\斷還應(yīng)注意：① 穿透?jìng)娜肟?(r249。 第八 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 1. 有無(wú)內(nèi)臟損傷 (sǔnshāng) 多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。通過(guò)以上檢查，如發(fā)現(xiàn) (fāxi224。另外，在多發(fā)性損傷時(shí)，即使病人沒(méi)有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來(lái)解釋者，都應(yīng)想到腹內(nèi)臟器損傷的可能。閉合性損傷(sǔnshāng)2. 什么臟器受到損傷 應(yīng)先確定是 哪一類(lèi)臟器 受損，然后考慮 具體臟器 。 f249。第十二 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 不論是哪一種情況，在診斷和治療 (zh236。o)中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第十三 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。4. 診斷 (zhěndu224。 診斷性腹腔穿刺術(shù) : ① 抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類(lèi)臟器受損。 ③ 疑有胰腺損傷時(shí)，可測(cè)定其淀粉酶含量。guān)破裂所致內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。 ⑥ 少數(shù)情況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。 第十六 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。n)遇有困難怎么辦 ?(1)進(jìn)行其它輔助檢查 1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù) : 對(duì)腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。y232。 第十七 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。 禁忌證 ：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動(dòng)不能合作者 診斷性腹腔灌洗是一項(xiàng)很 敏感 (mǐngǎn)的檢查，假陰性結(jié)果少。第十八 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。) 最常用的是 胸片 及 平臥位腹平片 。 脾破裂 ：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃(p237。i)韌帶內(nèi)血腫）； 肝破裂 ：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折； 左側(cè)膈疝 ：胃泡或腸管突入胸腔。3） B超檢查 主要用于診斷 肝、脾、胰、腎 的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無(wú)、部位和程度，以及周?chē)e血、積液情況。假陽(yáng)性率低，假陰性率約 7%～ 14％。li232。 血管造影 劑增強(qiáng)的 CT能鑒別有無(wú)活動(dòng)出血并顯示出血部位。5）其他 (q237。實(shí)質(zhì)性器官 (q236。 MRI： 對(duì)血管損傷和某些特殊部位的