【正文】 心律失常診療常規(guī)　　，主要表現(xiàn)為冠脈供血的不同 8 拉貝洛爾〔25mg/支〕：25mg，緩慢iv，必要時可間隔10分鐘再次靜推，可增量至4080mg/次，或以2mg/min持續(xù)泵入，24h總量＜300mg。5 艾司洛爾〔100mg/支〕：負荷量 ，靜推1分鐘；維持量 。維持量：〔100400ug/min或28ug/kg/min持續(xù)泵入〕：或開始2ｍg/min，維持量9mg/h。3 硝普鈉〔50mg/支〕：起始劑量：～5ug/kg/min；最大劑量：10ug/kg/min。2 硝酸甘油〔10mg/支〕：起始劑量：10～20ug/min，5～10分鐘增加5～10ug/min，直至到達目的；一般可用劑量范圍：5100ug/min〔小劑量主要擴張靜脈，30～40ug/min；大劑量引起動脈擴張，150～500ug/min；配制方法：硝酸甘油50mg+50ml液體，～30ml/h；注：用藥持續(xù)24小時后可產(chǎn)生耐受性，要到達效果需加大劑量〕。附：【常用藥物】只標明我院藥房現(xiàn)有的：1 酚妥拉明〔10mg/支〕：負荷量：5～10mg/次，靜滴或靜推，1次/5分鐘；維持量：～。降壓目標：降至正常。首選酚妥拉明，次選尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、硝普鈉。10 嗜硌細胞瘤：治療緊急度：＜1h。將血壓降至正常或接近正常。6～12h血壓下降25%〔慢性高血壓者降至170～180/100mmHg；原無高血壓者收縮壓降至130～160mmHg；首選尼莫地平，其他可用：尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮、硝普鈉；口服可選卡托普利、尼卡地平。7 缺血性腦卒中 多數(shù)情況下不需要降壓。6 高血壓腦出血：治療緊急度：648h。5 高血壓腦病：治療緊急度：＜4h。4 心絞痛、心肌梗死：治療緊急度：＜1h。3 左心衰：治療緊急度：＜1h。2 主動脈夾層：治療緊急度：1530分鐘。首先去除誘因，如疼痛、焦慮、缺氧、血容量過多或過少、憋尿等，去除誘因后血壓仍高者需降壓處理。以下情況需在一小時內(nèi)使血壓下降：1高血壓腦??；2惡性高血壓合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、進行性腎衰、顱內(nèi)出血和急性左心衰；3嚴重高血壓合并主動脈夾層、術(shù)后出血、頭部創(chuàng)傷或大面積燒傷。包括舒張壓升高至120mmHg以上，伴以下四項之一：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〔腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、子癇〕、循環(huán)系統(tǒng)衰竭〔心衰、ACS、主動脈夾層〕、急性腎衰等。（三） 循環(huán)支持自主循環(huán)恢復(fù)后，建議將收縮壓維持在90mmHg以上，平均動脈壓不低于65mmHg，保障心腦灌注。C，降溫的方法可利用冰毯或降溫頭盔等，亦可經(jīng)靜脈快速滴注4攝氏度的晶體溶液。一般可通過藥物或主動性降溫等方式將體溫控制在正常范圍內(nèi)。在最初的復(fù)蘇成功后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入進行各種長期生命支持的治療，措施包括維持足夠的血壓、控制體溫、控制血糖及防止過度通氣等，以腦復(fù)蘇為治療重點。四 心臟復(fù)跳后處理 心臟復(fù)跳后短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心率進行性下降，可給予腎上腺素5mg+NS 250～500ml，持續(xù)靜脈滴注，速度根據(jù)心率調(diào)整。盡快查明原因給予糾正，室顫惡化、心梗、低血容量、心動過緩、心臟壓塞、張力性氣胸、肺栓塞、藥物過量、高血鉀、酸中毒、低體溫等均可導致PEA，應(yīng)予以治療。二 無脈電活動〔PEA〕 給予標準式心臟胺壓，保證氣道通暢和輔助通氣，靜注腎上腺素1mg/次，3～5分鐘重復(fù)一次。腎上腺素可3～5分鐘重復(fù)一次，其他藥物可酌情使用，如胺碘酮150mg，10分鐘以上靜脈注入或利多卡因1～，3～5分鐘重復(fù)靜注，一次總量可達3mg/kg。靜注腎上腺素1mg，如為細顫，應(yīng)靜注1mg腎上腺素轉(zhuǎn)為粗顫后再給予除顫。一般只要具備意識突然喪失、大動脈搏動消失〔頸總動脈等〕二項，在院外現(xiàn)場即可診斷。第一篇 常見病癥1 心臟驟停診療常規(guī) ……………………… 3 2 常見高血壓意外診療常規(guī) ………………………………… 43 常見心律失常診療常規(guī) ……………………………………… 64 急性呼吸窘迫綜合征診療常規(guī) …………………………………5 肺血栓栓塞癥診療常規(guī)………………………………………………………6 彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)……………………………………………………7 危重型哮喘診療常規(guī)　…………………………………… 198 消化道出血診療常規(guī)　……………………………………………… 209 重癥急性胰腺炎診療常規(guī)　…………………………………………… 2110 休克診療常規(guī)　……………………………………………………………… 2411 糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)　……………………………………………… 3012 高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)　………………………………………… 3213 低血糖昏迷診療常規(guī)　……………………………… 3214 腎上腺危象診療常規(guī)　……………………………………3315 甲亢危象診療常規(guī)　…………………………………… 3416 甲減危象診療常規(guī)　………………………………………… 3517 垂體危象診療常規(guī)　……………………………………………… 3518 有機磷中毒診療常規(guī)　……………………………………………3619 鎮(zhèn)靜催眠劑中毒診療常規(guī)　………………………………………3920 癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī) …………………………………………3921 多發(fā)性創(chuàng)傷診療常規(guī) ………………………………………………4022 腦外傷診療常規(guī) …………………………………………4223 腦出血診療常規(guī) …………………………………………4324 蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī) ……………………………………4425 腦堵塞診療常規(guī) …………………………………………………4626 多器官功能紊亂綜合癥診斷標準　…………………………………………49……………5027 植物生存狀態(tài)診斷標準　…………………………………………………5228 昏迷程度診斷標準　……………………………………………………52 29 急性左心衰診療常規(guī) …………………………………30 外科術(shù)后診療常規(guī) ………………………………………5931 耳鼻喉鼾癥病人術(shù)后診療常規(guī) …………………………………………60第一篇 常見病癥1 心臟驟停診療常規(guī)【診斷】 一 臨床表現(xiàn) 突然發(fā)生的意識喪失，大動脈搏動消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血壓測不出。二 心電圖表現(xiàn) 呈室顫、無脈室速、嚴重心動過緩或心臟停搏〔等電位線〕?！咎幚怼? 一 室顫 馬上心臟按壓，100次/分，應(yīng)以最快速度給予電除顫，能量：第一次，單相波360 Jr。按以下程序進行：按壓電擊給藥。復(fù)蘇3～5分鐘后應(yīng)考慮建立人工氣道，實施輔助通氣。對心動過緩所致PEA或心臟停搏可注射阿托品1mg，3～5分重復(fù)一次，〔一般可達3mg〕。三 心臟停搏 給予有效心臟按壓，盡快建立人工氣道輔助通氣，建立靜脈通道；盡快通過多個導聯(lián)證實心臟停搏，靜注腎上腺素、阿托品等，考慮下述情況是否存在：缺氧、低血鉀、高血鉀、低體溫、中毒、酸中毒等，盡快證實并予以糾正。盡快查明有無鉀代謝紊亂、嚴重酸中毒、嚴重低血糖、嚴重缺氧〔以上四項為ICU最常見的原因〕，一經(jīng)查明，立即給予糾正。（一） 控制體溫 復(fù)蘇后72小時內(nèi)的高體溫均應(yīng)該進行有效而積極的控制。一般采用亞低溫療法，將中心體溫控制在3234176。（二） 呼吸支持 心肺復(fù)蘇后成功的病人，應(yīng)采用機械通氣等方法，保證充分的氧供和維持正常水平的二氧化碳分壓。2 常見高血壓急癥診療常規(guī)【概念】原發(fā)或繼發(fā)高血壓在某種誘因作用下，數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)血壓突然或顯著升高，同時伴有心、腦、腎等靶器官損害并危及生命的臨床急癥?！局委熢敲础扛哐獕杭卑Y目標治療的原那么是：逐漸降壓，最大限度減少急性靶器官損害。高血壓急癥降壓目標及藥物選用1 圍手術(shù)期高血壓：治療緊急度：＜12h。治療可選β受體阻斷劑〔艾司洛爾〕、α、β受體阻斷劑〔拉貝洛爾〕、α受體阻斷劑〔烏拉地爾〕、硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑〔尼卡地平、維拉帕米〕。如不伴隨其他病癥，15～30分鐘內(nèi)應(yīng)將血壓降至正常或偏低水平，100～120/80mmHg；治療首選硝普鈉，β～受體阻斷劑；其他可用拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平等。在30～60分鐘使血壓下降10～15%，大于25%可使臨床情況惡化；治療首選硝普鈉或硝酸甘油加利尿劑，次選非諾多泮、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，防止使用β～受體阻斷劑。30～60分鐘血壓降低10～15%，能緩解或改善心急缺血；首選硝酸甘油，次選艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平及ACEI，慎用鈣通道阻滯劑，禁用屈肼嗪。2～4h內(nèi)將血壓下降25%，即160～180/100～110mmHg；首選硝普鈉，次選拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平，禁用可樂定。血壓＜200/110mmHg，一般無需降壓；高于此值可在6～12h使血壓下降0～20%〔據(jù)病情而定〕；首選烏拉地爾〔對心率影響小、無擴張腦血管作用〕、次選非諾多泮、拉貝洛爾或β～受體阻斷劑如愛斯洛爾(可合用利尿劑)，出血急性期禁用硝普鈉，禁用鈣通道阻滯劑和二氮嗪。以下情況需要處理，但降壓過程要緩慢：1/ SBP＞200220mmHg、DBP＞100120mmHg；2/ 準備溶栓治療時血壓要控制在185/110mmHg以下。8 蛛網(wǎng)膜下腔出血：治療緊急度：首期降壓目標在25%以內(nèi)。9 妊娠子癲：治療緊急度：624h。首選烏拉地爾、拉貝洛爾或硫酸鎂，禁用硝普鈉。降壓目標：降至正常。11 急性腎功衰竭 治療緊急度：24h48h。首選非諾多泮，次選烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾。禁用于急冠綜合征。主要用于心臟方面原因?qū)е碌母哐獕杭卑Y。4 烏拉地爾〔25mg/支〕：負荷量：25～50mg+20ml液體，緩慢靜推5～10分鐘，效果不滿意，5分鐘后可重復(fù)一次。療程小于7d；孕婦、哺乳期禁用。6 尼卡地平〔2mg/支〕：負荷量：10～30ug/kg iv緩注；維持量：，漸加量，使用范圍可用至2～10ug/kg/min.7 尼莫地平〔10mg/支〕：10～20mg，24h均勻泵入?！酒渌胧? 吸氧、降顱壓、控制抽搐、止血、積極治療原發(fā)病等。各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，相關(guān)研究顯示，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%，快速型房顫那么可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%，心室顫抖時冠狀動脈血流量可能為零。主要表現(xiàn)為心絞痛、氣短、周圍血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%。室性心動過速時可達40%～75%。倘假設(shè)腦血管發(fā)生病變時，那么足以導致腦供血缺乏，其表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、暫時性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害。心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少。臨床表現(xiàn)有少尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等。　　，腸系膜動脈供血缺乏的表現(xiàn) 　　 一 竇速 【診斷】HR100次/分，可見竇性P波 HRmax=220年齡，HRHRmax竇速可能性小。2 β～受體阻斷劑〔無心衰時用〕：艾司洛爾：負荷量 ，靜推1分鐘；維持量 。3 地高辛或西地蘭〔有心衰時用〕?！局委煛? 1 糾正電解質(zhì)紊亂1 β～受體阻斷劑：艾司洛爾，用法用量同上；倍他樂克： iv〔以1mg/分速度注入〕，根據(jù)需要或耐受性，5分鐘后可重復(fù)一次，總量小于10—15mg。2 心律平：70mg + 液體20ml靜推5分鐘，無效20分鐘后可重復(fù)一次，然后210mg + ～～1mg/分靜滴維持，24h總量小于350mg。三 房顫 【診斷】無P波，代之以f波〔Ⅱ Ⅲ aVF V1導最清楚〕，頻率在350600次/分，心室率絕對不等，脈率小于心率。以下是具體方案1 陣發(fā)性房顫：A 新近發(fā)生〔48～72h〕、心室率快、血流動力學不穩(wěn)定者：即刻同步直流電〔DC〕復(fù)律。24h總量小于2g/d，控制后〔12—72h〕，tid維持。D 血流動力學穩(wěn)定、臨床輕度或無病癥者，無需治療。B 伴有急性心衰或心室率達100次以上者，可給于洋地黃類治療〔靜脈或口服〕。慢性房顫的病人，可有低中高危險因素，低危因素：女性，年6574歲，冠心病、甲亢；中危因素：年齡≥75歲，高血壓、糖尿病、心功能不全、LVEF≤35％；高危因素：既往卒中或TIA，二尖瓣狹窄，機械瓣膜。單個中危因素：阿司匹林75mg qd或華法林〔INR23〕。條件可以的情況下，可行世道超聲心臟彩超，觀察是否存在左心房血栓情況?！局委煛? 首選電復(fù)律：同步直流電復(fù)律50100J。五 交界性心動過速：【診斷】HR70130次/分，逆?zhèn)鱌波可定位于QRS波之前，與QRS波重疊、QRS波之后。六 室速【診斷】HR140200次/分，QRS波寬大畸形，有時可見無關(guān)P波，P波頻率慢于QRS波頻率，可見室性融合涉及心室奪獲。2 病癥性非持續(xù)性、單源性、多源性室速：利多卡因：1～—5分鐘，無效時