中小學生幼兒交通安全情況調(diào)查表-展示頁
2024-11-18 22:41本頁面
【正文】 部位：①頭面部_②身體軀干_③上肢④下肢⑤手⑥眼⑦內(nèi)臟受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)_____由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛_③活動受限_④失去功能⑤還有恐懼感或壓力①無②有，次數(shù)_，大致月份_，花去總診治費用大約_元 受傷原因：①玩耍/打架時②被欺負/搶劫③做家務(wù)/勞動④削鉛筆/水果⑤其他(請寫出)________受傷部位：①頭面部_②身體軀干_③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)_____由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛_③活動受限_④失去功能⑤還有恐懼感或壓力①無②有，次數(shù)__，大致月份_，花去總診治費用大約_元 受傷原因：①走路②玩耍/打架時③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運動⑥其他(請寫出)________受傷部位：①頸部_②腰部_③上肢④下肢⑤手⑥腳受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)___由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛_③活動受限_④失去功能⑤還有恐懼感或壓力①無②有，次數(shù)__，大致月份_，花去總診治費用大約_元受傷原因：①不小心進入工地等危險區(qū)②防護設(shè)施不全③被強風刮起的硬物擊中④墻體、堆積物等坍塌⑤其他(請寫出)________ 受傷部位：①頭面部_②身體軀干_③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)___由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛_③活動受限_④失去功能⑤還有恐懼感或壓力①無②有，次數(shù)__，大致月份_，花去總診治費用大約_元受傷原因：①走路②玩耍/打架時③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運動 ⑥其他(請寫出)________ 受傷部位：①頭面部_②身體軀干_③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)___由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛_③活動受限_④失去功能⑤還有恐懼感或壓力①無②有，次數(shù)__，大致月份_，花去總診治費用大約_元受傷原因：①走路②玩耍/打架時③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運動 ⑥其他(請寫出)________ 受傷部位：①頭面部_②身體軀干_③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)___由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。(交通傷)①無②有，次數(shù)__，大致月份_，花去總診治費用大約_元 受傷原因：①騎自行車②騎摩托車/助動車③走路④乘汽車⑤乘自行車/摩托車/助動車⑤其他(請寫出)________受傷部位：①頭面部_②身體軀干_③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟受傷地點：①學校門口_②街道上_③公路上④其他地方(請寫出)______ 由誰致傷：①自傷_②同學③朋友④親人⑤其他人是否有意：①無意_②有意傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。北海市鐵山港區(qū)教育局 二〇一一年十一月
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