【正文】 療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/21/3或3/4的劑量，最好是劑量個體化，這對主要由腎排泄而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥都具有抗膽堿作用，合用后其口干、視物模糊、便秘、尿潴留等不良反應具有相加性；鎮(zhèn)靜藥、血管擴張藥、降壓藥、利尿藥、抗抑郁藥均可加重體位性低血壓，合用則可引起低血壓。)患者體重、健康狀況，用藥史以及肝、腎功能等實際情況，以緩解癥狀，減輕痛苦或糾正病理過程為目的，選擇不良反應少或輕的藥物。,第二十六頁，共一百四十四頁。nz233。,第二十五頁，共一百四十四頁。ng)血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度制定個體化給藥方案。 老年人應用這類藥物時應適當減少劑量，有條件時可進行(j236。85歲時腎血流量僅為40歲時的1/2左右，主要經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長，血濃度增加，容易產(chǎn)生藥物毒性反應。,第二十四頁，共一百四十四頁。只是在發(fā)生并發(fā)癥或某些應激狀態(tài)時，才由于老年人的調(diào)節(jié)功能、應激功能、代償功能的減退(jiǎntu236。 至65歲腎小球濾過率降低35%。,第二十三頁，共一百四十四頁。例如，藥物與葡萄糖醛酸的結合能力不受年齡影響。n)。對于肝攝取率高的藥物，由于老年人肝血流量的降低，一般劑量即可使血濃度明顯增加。,第二十二頁，共一百四十四頁。一般老年人肝代謝要比青年人慢，從而使老年人的藥物半衰期比青年人長。h233。,第二十一頁，共一百四十四頁。,隨著年齡的增長(zēngzhǎng)，老年人血漿蛋白儲量降低，尤其是白蛋白的濃度降低，使某些藥物的血漿蛋白的結合降低，可影響藥物的分布容積，血漿中游離藥物濃度升高，這在藥物效應方面具有重要意義。此外老年人因酸性糖蛋白的增加，也將增加某些堿性藥物的蛋白結合率。ngd249。相反，脂溶性藥物利眠寧，硝西泮、地西泮、去甲西泮、利多卡因，在老年人組織上的分布較多，作用持續(xù)較久。ngd249。機體脂肪成分的增加，使脂肪與肌肉和體液的比率發(fā)生改變，以致改變藥物的分布容積。,第十九頁，共一百四十四頁。許多藥物的吸收是靠濃度差的被動擴散，其吸收不會隨年齡增長而減少，當然也有少數(shù)藥物因胃酸缺乏而生物利用度不降低(ji224。胃酸分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減慢，影響口服藥物吸收速度與吸收程度。老年人胃腸血流量降低(ji224。 1.4.1吸收 口服是藥物進入人體內(nèi)的最常用的途徑。,第十八頁，共一百四十四頁。)、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。據(jù)稱老年人依從性差，不遵醫(yī)囑用藥的可達60%，其中包括與醫(yī)生的合作、飲食的控制(k242。,第十七頁，共一百四十四頁。d249。用藥后往往不良反應的發(fā)生率及嚴重程度均比青壯年高，據(jù)714例住院病人的調(diào)查，80歲以上患者藥物不良反應率為24%，而4150歲的病人僅11.8%；雖然老年人發(fā)生不良反應有著諸多的原因，但因老年人患多種疾病需多種藥物合并使用而造成藥物不良反應高發(fā)生率亦是重要因素之一。,1.3.1老年人生理功能改變對藥效學的影響 老年人神經(jīng)系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學的的影響是多方面的，臨床應引起高度的重視。老年人用吩噻嗪類、β受體阻滯劑、腎上腺能神經(jīng)阻斷劑、三環(huán)類抗憂郁藥及利尿劑等藥物，均能增高體位性低血壓的發(fā)生率，并能增加變化的幅度；但是，由于β受體效應機制的靈敏度降低，異丙腎上腺素的 增加心率作用在老年人則降低，然而因首過效應的降低，血藥濃度升高，其藥效仍呈平衡狀態(tài)。nyǐ)用定量的方法來說明，而且也不規(guī)則。,第十五頁，共一百四十四頁。,1.3老年人用藥的藥效學特點 藥物進入機體后產(chǎn)生的藥物效應的大小除與所使用(shǐy242。o)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。,（4）易發(fā)生并發(fā)癥：老年患者隨著病情變化，容易發(fā)生并發(fā)癥。o)帶來困難。一種是多系統(tǒng)同時患有疾病，如有的老年人有高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等多種疾病于一身，累及多個系統(tǒng)；另一種是同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結腸炎等同時存在，給診斷和治療(zh236。老年心肌梗死起病時僅感疲倦無力、出汗、胸悶，但很快出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴重心律失常甚至猝死。,（2）病情進展較快：老年人各種器官功能減退，機體適應能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。另外，由于老年人反應性低下，對冷熱、疼痛反應性差，體溫調(diào)節(jié)能力也低，故此自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。ng)的發(fā)病頻率由高到低依次為：高血壓病、冠心病、高脂血癥、慢性支氣管炎、腦血管病、糖尿病及惡性腫瘤等；在農(nóng)村則以慢性支氣管炎、肺氣腫及慢性胃炎居多。,1.2.2老年人發(fā)病規(guī)律 流行病學調(diào)查顯示：在城市老年人主要疾病(j237。nɡ fēnɡ)等； （4）老年期起病，常為老年人特有的疾病如腦動脈硬化癥，老年性白內(nèi)障及老年性癡呆等； （5）極少數(shù)的老年人也可患兒童常見的傳染病，如麻疹、水痘、猩紅熱等。,1.2老年人的患病特點 1.2.1老年人疾病的主要分類 老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點都明顯不同于中青年人。50歲以后，男性體液量每年減少0.45 kg，女性略少些，這一方面是由于細胞衰老(shuāilǎo)死亡，細胞內(nèi)液減少約21%，另一方面是脂肪組織增多而造成體液總量的絕對量與相對量的減少。,1.1.7免疫功能的改變 老年人細胞免疫功能普遍降低，易罹嚴重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。腎上腺皮質(zhì)功能隨年齡增加的變化是多種多樣的，血中醛類類固醇可減少，而皮脂醇卻無變化。ngxiǎn)減少。ngxiǎn)減少。,第八頁，共一百四十四頁。o)腎血流量降低4%，腎小管排泄功能減20%，重吸收功能降低31%，導致肌酐除率和尿比重降低，血中尿素氮增高。,第七頁，共一百四十四頁。有部分老人有低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌也相應減少，胃排空(p225。,第六頁，共一百四十四頁。,1.1.3呼吸系統(tǒng)的改變 老年人肺的容量和重量隨年齡的增加(zēngjiā)而減少，肺泡膜變薄，肺小血管硬化，70歲時的肺泡面積僅為30歲的80%左右，肺毛細血管床減少，血流量減少，彌散能力降低1/3。 （3）血壓：由于老年人動脈彈性降低，擴張度減退，因此收縮壓隨增齡而升高，運動時，舒張壓雖與年輕人比較無多大變化，而收縮壓明顯上升，且運動后血壓恢復正常也較緩慢，再加之老年人壓力感受器敏感性下降，反射性調(diào)節(jié)機能降低，因而老年人易發(fā)生體位性低血壓。ngm224。,1.1.2心血管系統(tǒng)的改變 （1）心臟：老年人心肌細胞內(nèi)脂褐質(zhì)沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏出量減少，心肌收縮力與順應性減退，心室收縮減慢。ng)的敏捷性差，適應能力低，易出意外事故等。腦的血液循環(huán)在30歲以后就逐漸減慢，老年人雖平均腦動脈壓保持恒定，但腦血管阻力增加，腦血流量減少，又由于腦耗氧量的減少，直接影響腦能量儲備，導致功能減退，如表現(xiàn)為運動(y249。,1.1老年人的生理、病理特點 1.1.1神經(jīng)系統(tǒng) 腦細胞為有絲分裂后的細胞，出生后其數(shù)量不再增加。由此可見，在充分認識老年人生理、心理、病理特點及藥物代謝動力學規(guī)律的基礎上，做到合理用藥，減少不良反應，對老年患者尤為重要。據(jù)調(diào)查75歲以上的病人每日用藥34種者占34%。,老年人的合理用藥 隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(yīxu233。)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應和不良反應。,藥物是防治疾病的重要武器，但同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產(chǎn)生的結果有時是完全不一樣的，這就是所謂的個體差異。特殊人群的合理(h233。lǐ)用藥,宣城中心醫(yī)院 楊金虎,第一頁，共一百四十四頁。特殊人群主要包括(bāoku242。,第二頁，共一百四十四頁。)的進步和人民生活水平的不斷提高，人類壽命正在延長，人口老齡化日益明顯，我國也不例外，由于老年人在生理（體質(zhì)、體力、免疫力、吸收排泄、解毒能力等的降低，以及血液循環(huán)，細胞膜和血管的通透性 ，身體的適應能力、水和鹽類的代謝，神經(jīng)和內(nèi)分泌等活動能力都減低），心理等方面均處于衰老與退化狀態(tài)，且往往同時患有多種疾病，用藥的頻率與品種較多，故其副作用發(fā)生率也較大，有資料顯示4150歲者不良反應發(fā)生率為11.8%，80歲以上增至25%。藥動學特點隨著年齡而改變，血藥濃度以增高，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制調(diào)節(jié)變差，對某些藥物作用的敏感性增強，免疫機制降低，導致過敏反應的增加。,第三頁，共一百四十四頁。因此，隨著年齡增加，腦細胞逐漸老化減少而腦重量減輕，女性較男性明顯。nd242。,第四頁，共一百四十四頁。 （2）血管：老年人無論是動脈(d242。i)、靜脈或毛細血管表現(xiàn)在彈性纖維進行性磨損、斷裂、鈣沉積與血管膠原纖維交聯(lián)，致使血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，從而造成腦、冠脈、腎與肝血流減少。,第五頁，共一百四十四頁?？傊夏耆说姆谓M織僵硬，肋軟骨鈣化，肋運動減弱，脊柱萎降甚至駝背，或是胸廓硬化變形而成桶狀胸及生理性肺氣腫，使肺活量減少約25%，殘氣量約增加(zēngjiā)50%，由于肺的適應性較差，故咳嗽效力下降，當有慢性氣管炎時痰液分泌增加(zēngjiā)氣道阻塞，加重呼吸負擔。,1.1.4消化系統(tǒng)的改變 包括口腔、食管及胃腸道的消化系統(tǒng)，老年往往牙齒易脫落，舌表面味蕾易萎縮，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌減少，PH降低、淀粉酶活性減弱，導致對食物消化不利，多數(shù)老年人胃粘膜萎縮并伴有主細胞、壁細胞和副細胞的減少。i kōnɡ)加速；腸平滑肌張力不足，蠕動減慢，胰蛋酶等消化酶分泌減少，使消化能力下降。,1.1.5泌尿系統(tǒng)的改變 85歲老人腎單位可減少30%40%，腎重量減少30%；80歲者腎小球的角質(zhì)化由年輕人的1%上升至10%，由些腎小球的濾過率可降低32%，有效(yǒuxi224。另外，老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮，功能減退，前列腺增生，故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。,1.1.6內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變 老年人內(nèi)分泌臟器的重量隨著年齡的增加按胰腺、甲狀腺、睪丸、腎上腺順序減少，垂體無多大變化，并認為男性的甲狀腺，女性的胰的重量明顯(m237。由此激素的分泌減少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性隨增齡促性腺激素水平反而升高；不過，男女性老年人的促甲狀腺激素明顯(m237。胰島素分泌的變化不大。,第九頁，共一百四十四頁。 1.1.8其它 老年人在總體重中肌肉與體液量減少，而脂肪組織相應增加。,第十頁，共一百四十四頁。老年人患病主要包括： （1）發(fā)生在各年齡組的疾病如感冒、胃炎、心律失常等； （2）中年起病，延續(xù)到老年的疾病如慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風濕性關節(jié)炎等； （3）老年期易患的疾病如癌癥、糖尿病、痛風(t242。,第十一頁，共一百四十四頁。b236。 1.2.3老年人發(fā)病的特點 （1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：老年人對各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應能力減弱，容易發(fā)病。,第十二頁，共一百四十四頁。如老年人潰瘍病，平時無明顯胃腸道癥狀，直到發(fā)生消化道出血才就診，發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭，病情迅速惡化。 （3）多病集于一身，老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。li225。,第十三頁，共一百四十四頁。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；②失水和電解質(zhì)失調(diào)(shīti225。,第十四頁，共一百四十四頁。ng)的藥物劑量、血中藥物的濃度有關外，與機體組織器官對藥物的敏感性亦有很大的關系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變受體的數(shù)量、藥物與受體的親和力的改變，從而對藥物的反應也發(fā)生相應的改變。,因此，老年人的藥物效應也有一定的改變，但這些改變難以(n225。如老年人對硝基安定的吸收，分布及消除并不隨年齡的變化，但在藥物效應方面則有明顯的改變，在老年人的作用持續(xù)時間延長，老年人比青年人更敏感。,第十六頁，共一百四十四頁。 1.3.2藥物敏感性的改變對藥效學的影響 老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些藥物特別敏感，如具鎮(zhèn)靜作用的藥物均可引起中樞過度(gu242。)抑制；對中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆，損害記憶和智力，抗精神病藥物可產(chǎn)生明顯的行為異常等。,1.3.3用藥依從性對藥效學的影響 所謂依從性是指謹慎地遵照醫(yī)囑用藥，這是獲得治療成功的關鍵。ngzh236。為此，對老年人用藥宜少，盡量避免合并用藥，療程要簡化，用藥方法要詳細囑咐等。,1.4老年人藥物代謝動力學的特點 老年人對藥物吸收、分布、代謝、排泄與青年人有一定差異，但就藥物效應和產(chǎn)生不良反應而言，吸收與分布的影響并不大，而代謝與排泄具有重要的意義。水溶性藥物經(jīng)被動擴散或主動轉運吸收；脂溶性藥物通過被動擴散吸收。ngdī)，胃壁細胞功能減退。這些因素雖然不利于藥物的吸收，但是胃腸功能正常時，對大多數(shù)藥物的吸收差異不大。ngdī)。,1.4.2分布 影響藥物分布的因素較多，但只有機體組分的改變和血漿蛋白降低的影響較突出。 由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性藥物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少，而且藥濃度(n243。)較高。由于老年人血漿蛋白水平低于青年人，高結合率（＞90%）及低分布容積（＜0.20L/kg） 的藥物更易受到影響，藥物與血漿蛋白結合的競爭現(xiàn)象較青年更明顯，與蛋白結合力強的藥物可將結合力弱的藥物置換出來，使后者在血漿中的游離濃度(n243。)增加，效應增強。,第二十頁，共一百四十四頁。尤其與血漿蛋白高度結合的藥物更為突出，如華法林給老年人正常劑量后，由于游離藥物濃度高，可增加出血的危險，注射派替啶，老年人血藥濃度比青年人高得多。,1.4.3代謝 肝微粒體羥化酶系統(tǒng)的代謝率，多種羥化型的轉換、結合(ji233。)以及排泄，均決定藥物在體內(nèi)的作用強度及作用時間。臨床上，一般老年人接受主要經(jīng)肝臟代謝滅活的藥物的劑量，應控制在青年人劑量的1/21/3，以免引起不良反應。,導致老年人肝臟藥物代謝能力降低的原因是：肝臟藥酶活性降低，藥酶數(shù)量減少，老年人肝臟血量減少。 值得注意的是，一般肝功能檢查難以預測老年人肝臟代謝藥物能力的改變(gǎibi224。正常的肝臟功能并不一定表示肝臟代謝藥物的能力正常。所以，在臨床實踐中應因人、因時而異，制定個體化給藥方案。,1.4.4排泄 腎