【正文】 40,第四十頁，共一百三十八頁。,住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天—泌尿系統(tǒng)發(fā)生光滑(guāng hu225。,抗生素使用≥7天 聯(lián)合使用三種(sān zhǒnɡ)或三種(sān zhǒnɡ)以上抗生素。nzhě)主要致病因素是大量使用廣譜抗生素。,三、長期使用廣譜抗生素： 導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，念珠菌大量繁殖。,AIDS患者主要感染(gǎnrǎn)的真菌： 8590% 念珠菌， 1015% 隱球菌， 16% 曲霉菌。 232。,AIDS患者在抗病毒治療的同時真菌感染的發(fā)病率是2025%。i)營養(yǎng)支持的病人中,大約有60%發(fā)生真菌感染。,在中性粒細胞減少并需要靜脈(j236。 中性粒細胞減少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培養(yǎng)呈陽性結(jié)果可能達到50%。ng)粒細胞減少(毛霉菌感染率高)、 HIV（+）、,33,第三十三頁，共一百三十八頁。i)感染相關(guān)死亡的主要原因, 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染數(shù)量在增加, 不幸的是,這些問題并沒有隨著脂質(zhì)體二性霉素B 出現(xiàn)而解決,深部真菌感染的死亡率仍在大約6095%.,32,第三十二頁，共一百三十八頁。,在腫瘤病人和器官移植受體中真菌感染已經(jīng)成為(ch233。,器官移植的受體統(tǒng)計資料表明(biǎom237。)器官移植真菌感染率,腎移植： 020% 肝移植： 442% 胰腺移植： 638% 心肺(xīn f232。,29,第二十九頁，共一百三十八頁。,在普通ICU病房中念珠菌屬所造成的系統(tǒng)性真菌感染占90% 在腫瘤(zhǒngli,危險(wēixiǎn)因素,一、免疫抑制性治療： 免疫(miǎny236。 多在實施TPN的ICU。ng)機制,致病性真菌(zhēnjūn)：進入人體——原發(fā)感染（如肺） 免疫防御功能正常，不出現(xiàn)臨床癥狀——隱性感染 真菌量多，免疫功能低下，出現(xiàn)感染：敗血癥、心內(nèi)膜炎、尿路、中樞、骨關(guān)節(jié)、皮下軟組織等 條件致病性真菌：不致病，誘發(fā)因素作用——引起感染 內(nèi)源性真菌——常播散致各個臟器 外源性途徑——感染部位較局限,26,第二十六頁，共一百三十八頁。,25,第二十五頁，共一百三十八頁。 3.過敏反應(yīng)也為另一發(fā)病因素，多數(shù)真菌病原的抗原經(jīng)皮內(nèi)注射后可有明顯(m237。,24,第二十四頁，共一百三十八頁。)菌體不受吞噬作用的破壞，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生機械性損傷。udǎo)抗炎性因子,導(dǎo)致較低的炎癥介質(zhì)的釋放.,23,第二十三頁，共一百三十八頁。,1.菌體方面： 如白色念珠菌細胞壁含甘露糖，能增強白念菌的粘附力，從而引起感染；其次它在組織內(nèi)常呈菌絲體，不易被吞噬，也增強了致病力。)繁殖致病。 條件致病性真菌一般不致病，機體抵抗力下降時才過度(gu242。,真菌感染的發(fā)病(fā b236。29:253,分離(fēnl237。d224。,20,第二十頁，共一百三十八頁。通過DNA分型的方法(fāngfǎ)已證明，這種傳播發(fā)生在病人傳染給病人和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)護人員再傳染給病人。nɡ xu233。 x237。i)、水果、 水及乳制品） 條件致病菌感染——呈上升趨勢，為繼發(fā)性感染（呼吸道、皮膚、消化道粘膜損傷）,19,第十九頁，共一百三十八頁。),致病性真菌：多呈地區(qū)性流行——南北美洲。nɡ b236。,流行病學(li 組織胞漿菌(Histoplasma)、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌等屬于此群。ngt224。,17,第十七頁，共一百三十八頁。 3．類酵母樣菌（yeastlike fungi）：在組織內(nèi)菌絲為主，培養(yǎng)基上產(chǎn)生類似葡萄球菌的菌落。)此類。 （毒力低，對正常人群不致病，誘發(fā)因素存在——人體內(nèi)、外界的真菌可引起感染） 在深部真菌病中，條件致病性真菌占重要地位,16,第十六頁，共一百三十八頁。)致病性分為： 致病性真菌：組織胞漿菌、球孢子菌、類球孢子 菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分 支菌、孢子絲菌等。,真菌分類(fēn l232。nl232。 深部真菌侵犯皮膚角質(zhì)層以下、粘膜、 深部組織(zǔzhī)和內(nèi)臟器官， 在一定 條件下可播散引起全身感染。,根據(jù)侵犯人體部位，可將真菌分為兩大類。,花 費,美圓(měiyu225。 yu224。 yu224。n)48小時內(nèi)的死亡率（%）,12,第十二頁，共一百三十八頁。nzhū)菌血癥死亡率（%）,11,第十一頁，共一百三十八頁。)） 住ICU時間延長 廣譜抗生素 血管內(nèi)導(dǎo)管介入性治療 危重病人老齡化,10,第十頁，共一百三十八頁。,ICU中系統(tǒng)性真菌(zhēnjūn)感染明顯增加,嚴重疾病(APACHE II評分高) 接受免疫抑制性治療 （抗腫瘤或抗排異化學藥物(y224。nzhě)統(tǒng)計,病原菌 發(fā)生率 （ICU內(nèi)獲得性感染%） 腸桿菌科 34.4% 金黃色葡萄球菌 30.1% 銅綠(t243。,124% increase,Nosocomial fungal infection (per 1,000 discharges),8,第八頁，共一百三十八頁。)致病菌第4位 外科病人——發(fā)生率增加最明顯,6,第六頁，共一百三十八頁。 l236。,真菌(zhēnjūn)是院內(nèi)感染常見微生物,院內(nèi)感染的——7.5%15% 血液感染的——第四位 腫瘤病人發(fā)病率——為8% 嚴重創(chuàng)傷、燒傷(shāoshāng)病人——高達16% 病死率——達55%70%,5,第五頁，共一百三十八頁。,真菌(zhēnjūn)與霉菌的概念,即往真菌(zhēnjūn)和霉菌為同一概念，目前統(tǒng)稱真菌，霉菌是真菌的一種。 近年，在ICU中非中性粒細胞減少(jiǎnshǎo)的患者，真菌感染一直顯著上升。,2,第二頁，共一百三十八頁。在此后不到十年中，AIDS病就將我們從嬰兒尿布疹帶入到成人的食道炎和鵝口瘡。 僅在20年前我們對霉菌和抗真菌還缺乏(quēf225。深部真菌感染 高危(ɡāo wēi)因素的探討及診治對策,1,第一頁，共一百三十八頁。,前 言,抗真菌的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了一條崎嶇的道路,達到了令人鼓舞的水平。)興趣和了解。 現(xiàn)在，醫(yī)生對念珠菌、隱球菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病和毛霉菌病這些詞不再陌生。,真菌作為重要的院內(nèi)病原菌，尤其在ICU內(nèi)急劇的發(fā)展，已經(jīng)對危重病醫(yī)學產(chǎn)生了重大的影響。,3,第三頁，共一百三十八頁。,4,第四頁，共一百三十八頁。,美國國立(ɡu243。)院內(nèi)感染檢測,院內(nèi)真菌感染——增加2倍 念珠菌屬——占ICU分離(fēnl237。,念珠菌屬在醫(yī)院血行感染的發(fā)病率位于第4位,有2550%發(fā)生(fāshēng)在ICU,增加速度最快的(124%)發(fā)生于外科病人.,7,第七頁，共一百三十八頁。,歐洲重癥監(jiān)護感染流行學會（EPIC）92年一日14個歐洲國家1417個ICU病房10038患者(hu224。nglǜ)假單孢 28.7% 凝固酶陰性葡萄球菌 19.1% 真菌 17.1%,9,第九頁，共一百三十八頁。ow249。,死亡率,念珠(ni224。,死亡率,診斷(zhěndu224。,住院(zh249。n)天數(shù),住院(zh249。n)日期（天）,P.0001,13,第十三頁，共一百三十八頁。n)（$）,P0.5,14,第十四頁，共一百三十八頁。 淺部真菌主要侵犯皮膚表層角質(zhì)層、毛 發(fā)和指甲。,真菌分類：(導(dǎo)致人類(r233。i)發(fā)病),15,第十五頁，共一百三十八頁。i)：(導(dǎo)致人類發(fā)病),根據(jù)(gēnj249。 條件致病性真菌：念珠菌屬、隱球菌、曲菌、毛 霉菌、放線菌、奴卡菌屬等。,按病原菌生長(shēngzhǎng)形態(tài)特性分類,1．霉菌組（molds）：菌落形態(tài)可產(chǎn)生分枝的絲狀菌絲，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌 （mucoraceae）即屬于(shǔy 2．酵母菌（yeasts）：單細胞真菌，呈圓形或卵圓形，隱球菌屬（cryptococcus），其中又以新型隱球菌最具有臨床意義。念珠菌屬（Candida），其中以白念最多見，其次有熱帶念珠菌，克柔念珠菌等。,按病原菌生長形態(tài)(x237。i)特性分類,4．雙相樣菌（dimorphic fungi）：37度試管或組織上生長(shēngzhǎng)，呈酵母菌樣，22度培養(yǎng)呈菌絲體生長(shēngzhǎng)。,18,第十八頁，共一百三十八頁。 x237。nɡ xu233。 條件致病性真菌：外界環(huán)境 （空氣、塵埃，土壤） 人體（皮膚，口咽，消化道，陰道） 醫(yī)院（醫(yī)療器械，未加熱食品：餅 干、冷凍湯、果汁、蔬菜(shūc224。,流行病學(linɡ b236。),流行病學研究表明： 在所有的念珠菌感染病例中，約有一半發(fā)生在外科ICU。 ICU醫(yī)護人員平均39%攜帶念珠菌。,SICU醫(yī)護人員手攜帶(xi233。i)念珠菌調(diào)查 RangelFrausto/NEMIS.CID 1999。)菌株比例(%),21,第二十一頁，共一百三十八頁。ng)機理,目前尚不清楚。d249。 發(fā)病因素有三個方面,22,第二十二頁，共一百三十八頁。甘露糖也是一種重要的免疫刺激成份,與LPS比較可以產(chǎn)生較少的效力和誘導(dǎo)(y242。,新型隱球菌在體外無莢膜，但在人體內(nèi)很快形成莢膜，莢膜多糖保護(bǎoh249。 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有對抗白細胞吞噬作