【正文】 查找原因,采取糾正措施,并做好相關(guān)記錄。四、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作及維護規(guī)程,使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。三、加強分析前的質(zhì)量控制,確保標(biāo)本質(zhì)量,制訂并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本送檢與接收制度,對不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術(shù)質(zhì)量管理組織,適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)技術(shù)質(zhì)量管理工作。同時,按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的39。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理方案的39。醫(yī)院質(zhì)量管理制度5醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（五）督促有關(guān)職能科室定期召開社會監(jiān)督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的意見，及時反饋，提高整改效率。重視人才培養(yǎng)，特別是學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)，造就?？萍夹g(shù)人才。（二）每季召開一次質(zhì)量管理委員會會議，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢，對存的問題和醫(yī)療缺陷商討對策，并提出整改措施。(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。臺安縣中醫(yī)院護理部醫(yī)院質(zhì)量管理制度3一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。：護理部每月確定考核項目，到科室隨機對當(dāng)班護士12人進行考試。，以確認(rèn)護理實施的真實性和可追溯性。四、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的檢查方法，對所管病人實施中醫(yī)護理的情況。、康復(fù)知識的指導(dǎo)等。例如病人存在睡眠困難，護士是否采取了適宜的中醫(yī)技術(shù)，如耳穴埋豆、穴位按摩。包括中醫(yī)診斷、?？谱o理、中醫(yī)護理、健康指導(dǎo)等內(nèi)容，以《常見病護理常規(guī)》為主。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內(nèi)容的陳述為依據(jù)。、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。（二）護理工作核心制度的落實：考核科室護理制度、職責(zé)落實情況（三）中醫(yī)?？茖２〉淖o理質(zhì)量。二、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的評價依據(jù)《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》。應(yīng)用適宜的中醫(yī)技術(shù)與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護理服務(wù)水平與能力的特色與優(yōu)勢。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核90分為合格病歷,對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。護理記錄由護理部另行制訂。為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理制度1一、病歷質(zhì)量書寫要求:病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。對反復(fù)出現(xiàn)的共同性或習(xí)慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標(biāo)計劃。（二）考評中的意見或建議：當(dāng)場面對其責(zé)任人認(rèn)識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。收集信息后認(rèn)真分析，擬訂合理的、可行性和長遠(yuǎn)質(zhì)量控制目標(biāo)。核實缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣，罰款在當(dāng)月科室獎金中兌現(xiàn)。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門（院辦、黨辦、人事、總務(wù)科、財務(wù)科等）的意見或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科室，并收集整改意見、措施或改進方法。（二）醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān)科室（醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等）進行定期與不定期現(xiàn)場考評。對出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì)量宣傳教育等。（三）會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領(lǐng)導(dǎo)通報醫(yī)療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點；同時在會上充分征求各委員對質(zhì)量管理的意見或建議；共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、效率指標(biāo)、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案第一條質(zhì)量管理：（一）組織機構(gòu)：管委會（院長、業(yè)務(wù)副院長）、管理小組（科負(fù)責(zé)人）、醫(yī)務(wù)科專職人員（負(fù)責(zé)人、成員）、隨負(fù)責(zé)人變動而變動。六、各項質(zhì)量管理工作必須有文字記載，并由質(zhì)量管理小組形成報告，定期逐級上報。四、質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容應(yīng)包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、措施、效果評價、信息反饋等。二、醫(yī)院建立由院質(zhì)量管理委員會和科（室）質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成的管理體系，設(shè)專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量工作。第五條每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量教育，檢查事故、重大錯誤的防范情況，提出改進意見，年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制度下年工作計劃。第三條認(rèn)真負(fù)責(zé)地執(zhí)行委員會的決定和質(zhì)量管理工作任務(wù)，每月組織一次對各科質(zhì)量檢查；每季度對各科室、各部門和各種操作規(guī)程的執(zhí)行情況、病歷、處方的書寫進行一次抽查。第一篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度、方案醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度第一條在院長和分管院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，制定工作規(guī)劃、計劃，具體組織實施全面質(zhì)量管理方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，由主任委員主持工作，副主任委員協(xié)助開展日常工作，由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)。第二條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)和具體考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)。第四條根據(jù)每次抽查結(jié)果，對醫(yī)療、護理質(zhì)量進行評價，并提出改進措施。醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理議事日程。三、質(zhì)量管理組織根據(jù)上級對質(zhì)量管理的要求和醫(yī)療工作的實際情況，制定質(zhì)量管理方案。五、定期對職工進行質(zhì)量管理教育，組織他們參加質(zhì)量管理活動。七、對質(zhì)量的檢查結(jié)果要與評價、獎懲相結(jié)合，納入考核內(nèi)容。（二）管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。第二條實施方案：（一）病歷質(zhì)量檢查：每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標(biāo)準(zhǔn)評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當(dāng)場考評，按標(biāo)準(zhǔn)獎懲。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室（信息科、醫(yī)務(wù)科、黨辦、護理部、院感科、預(yù)防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等）質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標(biāo)準(zhǔn)評價，報財務(wù)科實施獎懲。（三）缺陷管理：按《缺陷管理》標(biāo)準(zhǔn)在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。第三條持續(xù)改進措施：（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評價標(biāo)準(zhǔn)不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以外新的質(zhì)量問題等。反復(fù)征求相關(guān)部門意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后以文件方式規(guī)范。一次不能解決的，下次考評中再次指出。強化質(zhì)量控制全員意識。門診病歷當(dāng)時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復(fù)印,并進行登記。低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。委托書同時附在病程錄中。以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。醫(yī)院質(zhì)量管理制度2一、目的中醫(yī)醫(yī)院在護理服務(wù)中要突出中西醫(yī)并重的護理服務(wù)模式。加強中醫(yī)護理服務(wù)的質(zhì)量檢查與評價是提高服務(wù)質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》試行《中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》三、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的評價內(nèi)容（一）涉及中醫(yī)護理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。（各病區(qū)制定3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)、專病健康教育、專病評價標(biāo)準(zhǔn)）。（四）.中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術(shù)操作情況。，采取的中醫(yī)護理措施情況。中藥應(yīng)用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。（五）護理文書書寫質(zhì)量：檢查體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書寫體現(xiàn)中醫(yī)臨證施護。，以確認(rèn)護士的陳述及采取措施的效果。：每月底各病區(qū)書面上報護理部，五、中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量的評價方法，每季度組織中醫(yī)護理質(zhì)量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結(jié)果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區(qū)護理質(zhì)量檢查結(jié)果上報，每季度有科室護理質(zhì)量分析并上報護理部。，對護理質(zhì)量檢查結(jié)果進行反饋分析，提出意見和下一步改進的措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。其工作職責(zé):(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的`病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。五、病案質(zhì)量檢查與獎罰(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。醫(yī)院質(zhì)量管理制度4（一）負(fù)責(zé)對質(zhì)管人員和全院職工進行質(zhì)量意識教育，并選派管理人員參加醫(yī)院管理學(xué)習(xí)班，以提高質(zhì)量管理能力與水平，增強服務(wù)意識，形成人人講質(zhì)量，事事講質(zhì)量，時時講安全的氛圍。（三）督促落實衛(wèi)技人員的“三基”培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計劃，提高“五衰”搶救技能。（四）督促質(zhì)量管理人員根據(jù)質(zhì)量保證方案開展質(zhì)量管理活動，