【正文】 怕臟、不怕累的敬業(yè)精神導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)個(gè)人防護(hù)的重視不夠。ICU病人常伴有精神癥狀, 出現(xiàn)攻擊護(hù)士的行為,給ICU護(hù)士帶來(lái)負(fù)性刺激。李小妹等調(diào)查發(fā)現(xiàn), 由于護(hù)士工作壓力大, 其疲潰感較其它職業(yè)嚴(yán)重。長(zhǎng)期吸入揮發(fā)性麻醉劑, 會(huì)影響肝、腎功能及維生素B12正常代謝, 并抑制骨髓的造血功能以及導(dǎo)致女性自然流產(chǎn)發(fā)生率增加。這些化學(xué)消毒劑可導(dǎo)致頭痛、職業(yè)性皮炎、鼻炎、哮喘, 甚至可導(dǎo)致妊娠期護(hù)士胎兒畸形、流產(chǎn)。傳染性微生物形成氣溶膠是最主要的傳播方式。 呼吸道感染病房環(huán)境空氣的主要污染源是病人的排泄物。 生物性危害 病毒性肝炎最常見(jiàn)、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病, 通過(guò)血液傳播的效率最高, 一次即可感染。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人們長(zhǎng)期生活或工作在逾量的、不協(xié)調(diào)的光輻射下會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⑹?、心悸和情緒低落等神經(jīng)衰弱癥狀。 觸電ICU電器非常多, 引起觸電的原因有設(shè)備帶內(nèi)線(xiàn)路老化, 接線(xiàn)板損壞, 微泵、吸引器損壞漏電,無(wú)安全用電知識(shí)等。 其他 臭氧ICU患者進(jìn)出頻繁, 終末物品、房間需要用紫外線(xiàn)、床單位消毒機(jī)消毒。BatoghD等報(bào)道ICU晝夜的低限噪音為60～65dB, 高限有時(shí)達(dá)96dB。大量研究表明報(bào)警聲是ICU最嚴(yán)重的一種噪音。小劑量暴露及長(zhǎng)時(shí)間接觸會(huì)因其蓄積而致癌、致畸。 輻射危害ICU的輻射多來(lái)源于床旁X機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀。ICU護(hù)士長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)中, 腰部受力多, 搬運(yùn)患者頻繁, 加上姿勢(shì)不正確, 腰痛的發(fā)生率非常高。 負(fù)重傷由于搬運(yùn)重物或患者, 造成護(hù)士脊柱、關(guān)節(jié)損傷。由于職業(yè)引起的感染途徑中, %。ICU 常見(jiàn)的職業(yè)危害因素 物理性危害 銳器傷銳器傷害是ICU護(hù)士職業(yè)危害中導(dǎo)致感染血源性疾病最常見(jiàn)的原因, 最常見(jiàn)的是注射器針刺傷, 其次為手術(shù)縫針、刀片、玻璃類(lèi)器械刺傷等。ICU是醫(yī)院搶救重?；颊叩闹匾獔?chǎng)所, 由于工作環(huán)境和服務(wù)對(duì)象的特殊性, ICU護(hù)士常暴露于多種職業(yè)性危害因素中, 若不注意個(gè)人防護(hù)容易造成職業(yè)性損傷。而人們對(duì)醫(yī)院感染和職業(yè)性危害的認(rèn)識(shí)也逐漸提高, 越來(lái)越多的人重新評(píng)估醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的特殊性導(dǎo)致的現(xiàn)存及潛在危害。了解護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀，為推進(jìn)職業(yè)防護(hù)措施提供依據(jù)。在英國(guó)、加拿大、澳大利亞、西班牙等國(guó)家已對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)安全進(jìn)行控制與管理。在抗SARS斗爭(zhēng)中，感染的絕大部分是醫(yī)護(hù)人員。美國(guó)疾病控制中心調(diào)查資料顯示。護(hù)理人員由于配制使用抗癌化療藥品，導(dǎo)致脫發(fā)、白血胞降低、免疫力下降時(shí)有發(fā)生；醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)被針刺傷現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，卻沒(méi)有哪個(gè)部門(mén)在統(tǒng)計(jì)、分析、管理。在與這些病魔的斗爭(zhēng)中，醫(yī)護(hù)人員義不容辭地沖在一線(xiàn)保衛(wèi)人民的健康，其所從事的工作是與危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)相伴的。職業(yè)暴露是指由于職業(yè)而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而具有被感染的可能性的情況。小結(jié)綜上所述，ICU護(hù)士要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、良好的心理狀態(tài)、健康的體魄和強(qiáng)烈的好學(xué)精神，才能更好地勝任工作。學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，合理安排工作，學(xué)習(xí)和生活。黑暗房間中使用手電筒尋找水銀珠并收集，肉眼難看到的小水銀珠用輸液貼收集后放入可密封袋內(nèi)做好標(biāo)識(shí)，肉眼很難看到的小水銀珠用硫磺粉末覆蓋，清理結(jié)束后，所有使用過(guò)的物品放入一個(gè)垃圾袋密封并標(biāo)識(shí)，送到安全地區(qū)，被污染區(qū)域保持通風(fēng)至少24小時(shí)，如有不適立即就醫(yī)。應(yīng)用揮發(fā)性消毒劑時(shí)，明確消毒劑的注意事項(xiàng)，注意嚴(yán)格管理。④ 加強(qiáng)儀器管理，合理設(shè)置報(bào)警限，定期請(qǐng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢查和維修，特別是對(duì)易產(chǎn)生噪音的設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)。② 做好X射線(xiàn)的防護(hù)，減少輻射損傷，定期進(jìn)行照射劑量檢測(cè)等。 物理因素的防護(hù): ① 熟練掌握銳利器械的操作技術(shù)，防止刺傷，為不合作的病人做治療時(shí)，必須有他人協(xié)助。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，正確使用七步洗手法。加之多年來(lái)對(duì)護(hù)士強(qiáng)調(diào)奉獻(xiàn)精神和不怕臟的教育，自我防護(hù)問(wèn)題沒(méi)有擺在應(yīng)有的位置，致使護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)淡薄。另外ICU護(hù)士經(jīng)常是在應(yīng)急的情況下完成各項(xiàng)搶救工作的，需無(wú)條件的全身心投入，工作持續(xù)緊張和刺激，導(dǎo)致精神不穩(wěn)定、心煩意亂。 社會(huì)心理因素: 護(hù)士這一職業(yè)主要是女性承擔(dān)，女性特殊的生理心理狀況、家庭的重?fù)?dān)、工作壓力等是護(hù)士職業(yè)危險(xiǎn)因素中的社會(huì)心理因素。 化學(xué)因素: 一些藥物和消毒劑的揮發(fā)氣體在ICU相對(duì)封閉的環(huán)境中循環(huán)，可引起呼吸困難、眼睛和呼吸道炎癥、接觸性皮炎、頭痛、記憶力分散甚至生理功能異常[3]。由于ICU的患者病情危重，要求護(hù)士必須掌握識(shí)別各種儀器的報(bào)警聲和聲音傳導(dǎo)的方向，護(hù)士長(zhǎng)期處于這樣的工作環(huán)境中，勢(shì)必會(huì)受到損傷。ICU病人病情危重，大部分臥床不能自己翻身，不能自理，而搬運(yùn)病人和為病人翻身是ICU護(hù)士不可缺的兩項(xiàng)工作。而ICU因?yàn)椴∪瞬灰装釀?dòng)，或是病情不允許，經(jīng)常床旁攝片。①銳器傷：銳器傷大都是玻璃損傷和針刺傷手。ICU護(hù)士往往在患者沒(méi)有明確診斷的情況下就投入搶救，在時(shí)間上不允許護(hù)士進(jìn)行自我防護(hù)?，F(xiàn)就ICU護(hù)士常見(jiàn)的職業(yè)危害與防護(hù)措施進(jìn)行介紹。第一篇：ICU護(hù)士的職業(yè)危害及防護(hù)措施ICU護(hù)士的職業(yè)危害及防護(hù)措施關(guān)鍵詞： 護(hù)士；ICU；職業(yè)危害；防護(hù)措施 【中圖分類(lèi)號(hào)】 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】16728602(2014)03023501ICU是收治各類(lèi)重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者的專(zhuān)科病房，ICU護(hù)士在相對(duì)封閉的環(huán)境中，不可避免地接觸患者的各種體液、化學(xué)消毒劑和濃度較高的有毒氣體、噪音、放射線(xiàn)等多種有害因子，使ICU護(hù)士成為高危群體[1]。ICU護(hù)士的職業(yè)防護(hù)問(wèn)題越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注。職業(yè)危害因素 醫(yī)源性因素:近年來(lái)，由于乙肝、丙肝、梅毒、克薩奇病毒以及流感和支原體病毒等患病率明顯提高，經(jīng)常接觸病人血液、體液和各種分泌物的ICU護(hù)士被感染的危險(xiǎn)性增加。 物理因素:物理因素包括銳器傷、輻射、職業(yè)性腰背痛、噪聲。②輻射：X線(xiàn)、同位素、激光等放射性元素及各種醫(yī)療儀器對(duì)人體有不同程度的輻射，這些輻射可對(duì)人體的正常細(xì)胞有不同程度的損傷，特別對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和造血系統(tǒng)。③職業(yè)性腰背痛：有研究表明：護(hù)士的職業(yè)性腰背痛大約有2/3是在搬抬患者時(shí)發(fā)生的[2]。④噪聲：ICU集中了先進(jìn)的醫(yī)療儀器和設(shè)備，如：生命監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各種搶救設(shè)備。有報(bào)道稱(chēng)：噪音可引起醫(yī)護(hù)人員心理緊張，從而出現(xiàn)心跳加快、血壓升高等改變，還可出現(xiàn)煩躁、注意力不集中、工作中易出錯(cuò)等現(xiàn)象。水銀是醫(yī)院常見(jiàn)且易被忽視的毒性垃圾，來(lái)自于體溫計(jì)、血壓計(jì)以及電池等醫(yī)療用品的水銀具有一定的神經(jīng)毒性和腎毒性。尤其是在ICU工作的護(hù)士，儀器的更新，搶救治療手段的層出不窮，給護(hù)士提出了新的挑戰(zhàn)。有資料報(bào)道ICU護(hù)士的身心健康率明顯低于普通科室的護(hù)士[4]。防護(hù)措施 醫(yī)源性因素的防護(hù): 入室前認(rèn)真查閱患者資料，對(duì)傳染病患者要做好防護(hù)工作，嚴(yán)格終末消毒處理。完善相關(guān)的檢查項(xiàng)目，減少醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染的發(fā)生。勿將針頭朝向自己或他人，正確使用利器盒，放置2/3滿(mǎn)時(shí)立即蓋好蓋子，密封后處理。③掌握正確的搬抬患者的方法，協(xié)調(diào)用力，防止腰扭傷，平時(shí)加強(qiáng)腰背肌運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肌肉韌帶等組織的韌性。 化學(xué)因素的防護(hù): 加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開(kāi)窗換氣。一旦出現(xiàn)水銀濺灑，立即疏散人員，關(guān)閉門(mén)窗及內(nèi)部通風(fēng)系統(tǒng)，戴橡膠手套，用鑷子撿起尖銳物品或玻璃碎片，放置于紙巾上，折好紙巾放入垃圾袋中密封并做好標(biāo)識(shí)，確定水銀珠位置，使用紙板收集，較大水銀珠用注射器抽吸后注入塑料容器中加蓋，放入密封袋貼好標(biāo)識(shí)。 社會(huì)心理因素的防護(hù): 不斷加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，提高自身的專(zhuān)科理論和專(zhuān)科技術(shù)水平。ICU護(hù)士在搶救危重患者生命的同時(shí)，要提高自我防護(hù)意識(shí)。參考文獻(xiàn)[1] [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(2):198200.[2] [J].中華護(hù)理雜志,2001,36(12):935.[3] [J].全科護(hù)理,2008,6(12):33673368.[4] [J].中華護(hù)理雜志,2002,37(7):488490.第二篇：ICU護(hù)士職業(yè)防護(hù)ICU護(hù)士職業(yè)防護(hù)新進(jìn)展浙二ICU金小娟國(guó)內(nèi)外護(hù)士職業(yè)防護(hù)歷史與現(xiàn)狀，護(hù)士職業(yè)安全文化，物理性危害與防護(hù)，化學(xué)性危害與防護(hù)，生物性危害與防護(hù)，心理性危害與應(yīng)對(duì)，醫(yī)院環(huán)境系統(tǒng)性危害與管理，以及護(hù)士職業(yè)防護(hù)相關(guān)法律、法規(guī)和制度等?，F(xiàn)代社會(huì)的急速發(fā)展引起了人類(lèi)疾病譜的重大變化，不僅有新出現(xiàn)的呼吸道傳染疾?。⊿ARS、禽流感等），還有經(jīng)血液傳播的如乙肝、丙肝、艾滋病病毒等，嚴(yán)重地威脅著人類(lèi)的健康。不論是SARS、禽流感、艾滋病、乙肝等傳染性疾病，還是放射性損傷、化學(xué)毒物傷害、針刺感染等危險(xiǎn)性因素，威脅著醫(yī)護(hù)人員生命和健康。在風(fēng)險(xiǎn)面前，醫(yī)護(hù)人員把保護(hù)自己的責(zé)任都放到了自己肩上。截止2000年底，美國(guó)醫(yī)護(hù)人員中已有57人被確診感染艾滋病病毒，其中護(hù)士24人，有皮膚刺傷造成感染48人，%。在2000年美國(guó)通過(guò)了預(yù)防針刺傷方面的法案，把醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)問(wèn)題上升到法律的高度。一直以來(lái)，護(hù)理工作的重點(diǎn)是保證病人安全，自從1998年美國(guó)召開(kāi)了首屆“護(hù)士健康與安全”國(guó)際大會(huì)，會(huì)議口號(hào)提出“為了關(guān)愛(ài)病人，我們應(yīng)首先關(guān)愛(ài)自己”，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注護(hù)理人員的職業(yè)安全問(wèn)題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展, 新的化學(xué)物質(zhì)及高科技在臨床上的廣泛應(yīng)用, 帶來(lái)了新的職業(yè)危害。護(hù)士是置身于特殊職業(yè)環(huán)境的特殊群體, 與病人接觸密切, 既擔(dān)負(fù)技術(shù)工作, 又從事一定的體力勞動(dòng)?，F(xiàn)將ICU護(hù)士的職業(yè)危險(xiǎn)因素及防護(hù)對(duì)策的最新進(jìn)展綜述如下。護(hù)士使用針頭的機(jī)會(huì)相對(duì)較多, 全世界每年約有100萬(wàn)護(hù)士發(fā)生意外針刺傷。20多種血源性傳播疾病可通過(guò)針刺傷傳播, 其中最常見(jiàn)、危害性最大的是病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、艾滋病。ICU患者病情危重, 常由于疾病限制, 不能正常翻身, 在更換床單、外出檢查、轉(zhuǎn)科時(shí)都需護(hù)士搬動(dòng)。有調(diào)查顯示, %, 護(hù)士的腰痛大約有2/3在抬、搬患者時(shí)發(fā)生, 而47%是在為患者翻身時(shí)發(fā)生的。ICU護(hù)士常暴露于小劑量放射環(huán)境中, 應(yīng)警惕白細(xì)胞減少、不良生育等職業(yè)性損傷。 噪音ICU噪音主要來(lái)源于各種報(bào)警聲、儀器的機(jī)械聲、部分醫(yī)療操作聲、工作人員的說(shuō)話(huà)聲、電話(huà)鈴聲等。美國(guó)環(huán)境保護(hù)署推薦正常人晝夜暴露的聲強(qiáng)不能超過(guò)45dB, 當(dāng)噪音超過(guò)60dB, 環(huán)境產(chǎn)生的干擾就會(huì)使人煩躁不安。因長(zhǎng)時(shí)間在高噪音環(huán)境內(nèi), 不僅病人睡眠受到嚴(yán)重影響, 還易使人產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)。臭氧是眼和肺最危險(xiǎn)的刺激劑之一, 長(zhǎng)期接觸可致肺氣腫和肺組織纖維化。 人造光的危害某些ICU光線(xiàn)不足, 護(hù)士整日在人造光線(xiàn)下工作。人工光源而非全光譜照射會(huì)擾亂正常的生物鐘規(guī)律, 使人倦乏無(wú)力。根據(jù)1988年疾病控制與預(yù)防中心估測(cè), 醫(yī)務(wù)工作者最常見(jiàn)的感染途徑是有創(chuàng)操作經(jīng)皮暴露造成的血液感染。通過(guò)更換物品, 污染微生物形成氣溶膠散布到室內(nèi)空氣中, 人員流動(dòng)加速氣懸微生物的傳播, 對(duì)患者和工作人員呼吸道感染形成威脅。 化學(xué)性危害 消毒滅菌劑污染ICU內(nèi)有很多物品的消毒滅菌需要使用戊二醛、過(guò)氧乙酸、含氯消毒液。 吸入性麻醉藥吸入性麻醉藥是醫(yī)務(wù)人員特別是手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室人員的危害之一。 心理社會(huì)壓力的危害 疲潰感ICU是一個(gè)危重患者集中、病情多變、危象叢生的場(chǎng)所, 頻繁的夜班也使護(hù)士承受著巨大的工作壓力, 加上還承擔(dān)著撫養(yǎng)后代和管理家務(wù)的重?fù)?dān), 容易造成護(hù)士身心疲勞。 負(fù)性刺激ICU護(hù)士經(jīng)常會(huì)面對(duì)患者的痛苦、焦慮、死亡,加上患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員期盼過(guò)高, 她們的身心健康明顯低于普通科室的護(hù)士。Brosche等指出, 眾多學(xué)者都在探索如何幫助家屬面對(duì)病人的死亡, 但如何減少這種負(fù)性刺激對(duì)護(hù)理人員的危害, 卻為人們所忽視。有些醫(yī)院為節(jié)省開(kāi)支, 限制防護(hù)物品的應(yīng)用, 造成護(hù)理人員防護(hù)意識(shí)淡薄。事實(shí)上, 有些疾病如HBV、HTV在診斷前對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)超過(guò)診斷以后。 采取有效的防護(hù) 銳器傷的防護(hù)護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)穿刺操作時(shí)應(yīng)集中注意力, 盡量避免針頭的分離與重套。美國(guó)CDC早在1987年就在全面性防護(hù)措施中提出禁止用雙手回套針帽。在反復(fù)擠壓的同時(shí)用流動(dòng)水沖洗, 再用碘酊、乙醇消毒并采取相應(yīng)措施。 負(fù)重傷的防護(hù)首先要培訓(xùn)護(hù)士正確搬抬患者的技巧, 在工作中使用節(jié)力原理。最后引進(jìn)先進(jìn)的儀器設(shè)備, 減輕護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度, 提高工作效率。 輻射的控制盡量減少床邊攝片的次數(shù)。 噪音的控制ICU設(shè)計(jì)時(shí)要考慮減少噪聲。定期檢查和維修發(fā)出噪聲的設(shè)備, 放置橡皮緩沖器或橡皮墊來(lái)減少振動(dòng)產(chǎn)生的噪聲。調(diào)節(jié)電話(huà)、傳聲器等院內(nèi)通迅系統(tǒng)的音量, 以減少干擾。在ICU談話(huà)應(yīng)限于有關(guān)患者護(hù)理的必需內(nèi)容, 并盡量不讓患者聽(tīng)見(jiàn), 強(qiáng)調(diào)三輕: 走路輕、說(shuō)話(huà)輕、動(dòng)作輕。 化學(xué)性危害因素的防護(hù)護(hù)士在配置、使用消毒劑時(shí)要戴上防護(hù)手套或口罩, 必要時(shí)要戴眼罩。室內(nèi)安裝空氣凈化裝置, 揮發(fā)性的制劑要加蓋保存。CDC專(zhuān)家認(rèn)為洗手和使用酒精擦手可以終止醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的疾病暴發(fā)、抗生素耐藥微生物的傳播和降低總傳染率。因此應(yīng)在危重病人多、工作量較大時(shí)適當(dāng)增加值班人員, 實(shí)行彈性排班, 合理配置人力, 以減輕ICU護(hù)士的心理壓力, 同時(shí)減少因工作忙亂引起的職業(yè)損傷。ICU護(hù)士要注意增加自身體能, 堅(jiān)持功能鍛練不僅可以有效地增強(qiáng)體能, 更能獲得自我防護(hù)意外損傷的能力。護(hù)理管理者應(yīng)在科內(nèi)創(chuàng)建一個(gè)團(tuán)結(jié)、寬松的氛圍, 相互關(guān)心, 及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒, 將心理危害降低到最小。同時(shí), 醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視對(duì)ICU的管理, 加強(qiáng)ICU專(zhuān)業(yè)人員的崗前培訓(xùn), 盡量降低影響職業(yè)危害的因素, 在維護(hù)患者健康的同時(shí)也保障ICU護(hù)士的身心健康。20世紀(jì)80年代初，國(guó)際上就開(kāi)始了“關(guān)于醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 暴露感染血源性疾病”的相關(guān)研究，探討醫(yī)務(wù)人員暴露于患者 血液和體液的概率和分布情況，并定義醫(yī)務(wù)人員為高危人群，其中護(hù)士是最危險(xiǎn)人群。1 臨床護(hù)士職業(yè)暴露的現(xiàn)狀臨床護(hù)士職業(yè)暴露多種多樣，而針刺傷是臨床護(hù)理工作中 常發(fā)生的意外事件，美國(guó)血液暴露防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)報(bào)告護(hù)士被針刺傷的幾率在所有醫(yī)務(wù)人員中多年來(lái)一直最高，針刺傷發(fā) 生率美國(guó)為20％ 一30％，意大利為25％ ～34％，而筆者對(duì)本院 54位護(hù)士調(diào)查針刺傷發(fā)生率約55％，據(jù)調(diào)查顯示：針刺傷多發(fā) 生于注射、采血過(guò)程中和處理注射采血后的針頭時(shí)。護(hù)士的特殊工作環(huán)境，高度的職業(yè)暴露危險(xiǎn)，應(yīng)引起高度重視并加以防范。2．1．2 建立健全的醫(yī)院暴露報(bào)告系統(tǒng)，加強(qiáng)暴露后防護(hù)：從醫(yī) 院層面而言，醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)高度重視護(hù)士暴露，如針刺傷、銳 器損傷的報(bào)告制度，