【正文】 及早使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)的觀念均認(rèn)為急腹癥在為明確診斷之前是禁用止痛劑。、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。、不發(fā)熱、白細(xì)胞不增高?！駥?duì)診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑。妊娠是特殊人群?！裆细雇窗ㄐ厍患膊?。據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。胸部：呼吸衰竭、肺炎或肺部感染、心力衰竭腹部： 肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病等全身性疾?。?嚴(yán)重感染(膿毒癥)、藥物或戒斷、酒精或戒斷。病因：(便于記憶，從頭、頸、胸、腹順序)大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、Wernicke39。主要病理生理改變是大腦皮層功能障礙，是可逆的。其實(shí)在綜合醫(yī)院十分常見。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于昏迷的論述很多，而關(guān)于譫妄的論述很少。臨床上常見鬧的病人，拔氧氣管、輸液管、下床，不配合治療。這就是意識(shí)模糊，結(jié)果是腦炎。意識(shí)模糊(confusion)：是指覺醒正常甚至亢進(jìn)，而意識(shí)內(nèi)容障礙。意識(shí)內(nèi)容障礙。目前國(guó)外專著已分為： 覺醒下降與意識(shí)模糊兩類。5，滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動(dòng)的危險(xiǎn)性。3，嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。六，其他1，肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。常見病因有格林巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。(三)神經(jīng)肌肉疾患這是要警惕的一種疾病，由于肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或氧飽和度下降。胸片燒瓶樣心臟自然是很突出的表現(xiàn)，懷疑心包疾患的線索有： 頸靜脈怒張、奇脈；心電圖示低電壓、普遍ST段抬高。更有助診斷。，這是用酶聯(lián)免疫熒光法(ELISA)測(cè)定的，由于此法費(fèi)時(shí)，一般不用于臨床檢查。故心電圖、超聲心動(dòng)圖可提示診斷；胸片亦可提供線索。但本病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脈綜合癥，而這些疾病又可同時(shí)合并肺栓塞，所以肺 栓塞的診斷有相當(dāng)大困難，但注意如下幾點(diǎn)有助診斷：，出現(xiàn)呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸膜痛、咳嗽、咯血等。五，原因不明的呼吸困難應(yīng)想到肺梗塞、心包疾病及神經(jīng)肌肉疾病(一)肺栓塞本病是常見疾病。1例是呼吸急促同時(shí)伴休克來診；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量雙側(cè)胸腔積液伴有肺部陰影，疑診結(jié)核性胸膜炎，1小時(shí)后發(fā)生休克；此2例經(jīng)腹腔穿刺均為膿性腹腔積液。所以，對(duì)急性胰腺炎一定要監(jiān)測(cè)呼吸頻率，并做血?dú)鈾z查，即使無低養(yǎng)血癥，只有PaCO2降低，則提示過度通氣，應(yīng)引起重視，特別是老年病人。(二)急性重癥胰腺炎急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因急性重癥胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易發(fā)生急性肺損傷與ARDS的疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)所制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率30次/分；③PaCO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300；④血壓90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析。四，易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病(一)肺炎肺炎合并呼吸困難表明病情危重。有時(shí)不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因?yàn)樵诎徇\(yùn)或檢查時(shí)發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。(二)張力性氣胸靠臨床診斷，穿刺減壓。四度；極度呼吸困難，極度坐臥不安，出汗，紫紺，三凹征減弱。(一)喉阻塞病因：急性會(huì)厭炎、喉炎、喉頭水腫(過敏)、誤咽、腫瘤；表現(xiàn)： 一度；安靜時(shí)無、活動(dòng)時(shí)有呼吸困難，二度：安靜時(shí)有呼吸困難，有吸氣期喉鳴，但不影響進(jìn)食與睡眠。二，最危急的呼吸困難是喉阻塞、張力性氣胸、瀕死性哮喘及肺水腫。其中符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的6例，全部在死亡組，呼吸異常31例為最高((3))(見下表)。我們?cè)匀硇匝装Y反應(yīng)綜合癥的4項(xiàng)條件(體溫38℃、呼吸22次/分、脈搏90次/分、WBC 109/)對(duì)3組病人進(jìn)行觀察。在1985年組建專職急診科人員后，我們就提出呼吸急促者要死的警語(yǔ)，以提示對(duì)呼吸急促者的重視。在1984年12月及1985年1月，兩個(gè)月中，在我院急診室及內(nèi)科 病房，有5例病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)有的醫(yī)師感到費(fèi)解，因血?dú)夥治鰴z查尚未普及。呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常?！駱O危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。呼吸困難本癥要點(diǎn)●極危指征呼吸不規(guī)則或淺慢；頻率40次/分或9次/分；氧飽和度85%(吸氧濃度35%)。而急診癥狀學(xué)首先是處理致命性問題，待病情穩(wěn)定后，再作全面診斷與鑒別診斷檢查。第一篇：危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)（精選）金堂縣淮口中心衛(wèi)生院2010年培訓(xùn)資料危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)羅千勇(西醫(yī)師)由于急診科危重病人多、死亡病人多、醫(yī)療糾紛多，迫使我們預(yù)測(cè)死亡的可能性，這樣可以早重視、早搶救、早告知，減少死亡，避免糾紛。急診癥狀學(xué)一般癥狀學(xué)是按照定義、機(jī)制、病因等順序敘述。亦就是把危重病情判斷在癥狀學(xué)中具體化?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張。●重要檢查胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描。在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。后來此類病人經(jīng)檢查血?dú)?，有的病人PaO2低到12mmol/L。在多年實(shí)際工作中體會(huì)到：一、呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。①輕癥組(上感、腸炎)30例；②危重癥組(呼衰、心衰，均搶救成功)30例；③死亡組30例。 20 0危重組5 77 5死亡組12 19 24 6合計(jì)21 28 31 11從表1可說明：①呼吸異常為四項(xiàng)指標(biāo)中最高一項(xiàng)；②一旦有呼吸異常則屬危重癥；對(duì)呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。其中以喉頭梗阻為最甚。三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲響，有三凹征，有煩躁，不能進(jìn)食。處理： 12度： 藥物治療3度： 氣管切開4度：氣管切開，必要時(shí)環(huán)夾膜穿刺。三，端坐呼吸的診斷與處理：常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時(shí)應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因?yàn)樘幚碓瓌t不同，而張力性氣胸可在短時(shí)間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進(jìn)行性加重，應(yīng)每隔1530分鐘監(jiān)護(hù)病人，數(shù)呼吸次數(shù)，氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或 鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音，如鼓鰓后的叩擊音。最好事先作血?dú)鈾z查，或做床旁血氧飽和度監(jiān)測(cè)，最近我科有一例嚴(yán)重氣胸病人，經(jīng)做血氧飽和度低于30%，立即排氣，血氧飽和度即刻上升，如送放射科或B超室檢查，勢(shì)必發(fā)生呼吸心跳驟停。1996年我科有3例白肺來診，全部是民工，均在24小時(shí)內(nèi)死亡，其中1例做尸檢為ARDS；1997年有1例白肺，經(jīng)收住院搶救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在2530次/分，亦表明病情危重；在2003年春天，肺炎伴呼吸困難比比皆是，這就是全國(guó)性的災(zāi)難，SARS流行。本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容絕大多數(shù)是大家所熟悉的危重指征，而我們從臨床感知所提出的呼吸次數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)相符，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項(xiàng)檢查，所以檢測(cè)呼吸頻率是 判斷病情的先導(dǎo)。如腹痛伴呼吸急促，首先應(yīng)考慮重癥胰腺炎。(三)嚴(yán)重腹腔感染筆者遇到2例以呼吸急促來診的嚴(yán)重腹腔感染病人。導(dǎo)致急性肺損傷與ARDS的原發(fā)病約有4050余種，不一一列舉，但此類因病理生理異常所致的呼吸異常，應(yīng)引