終末病歷質(zhì)量分析及改進措施-展示頁
2024-10-23 22:05本頁面
【正文】 不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)抽查情況看，只有死亡病例討論項全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。（5）重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單2對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，自我保護的法律意識薄弱病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理 醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。（3）知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權(quán)委托書。1存在的主要病歷缺陷（1）首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進行科室輪轉(zhuǎn)和到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，擴大知識面?？剖覍嵭械亩壻|(zhì)控網(wǎng)應(yīng)做到人員，制度，措施三落實，認真履行工作職責(zé)。三：改進措施《病歷書寫規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評分標準》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴格按照要求書寫病歷。，由于種種原因，醫(yī)師對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較大，書寫病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷，鑒別診斷，輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合分析判斷，對檢查結(jié)果不進行評估，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁，眉欄等填寫或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；。二：對病歷質(zhì)量存在問題進行分析，自我保護的法律意識薄弱，病歷既是對患者的診斷，治療，預(yù)后分析及判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。%，乙級病歷70份，丙級病歷8份。第一篇：終末病歷質(zhì)量分析及改進措施終末病歷質(zhì)量分析及改進措施為了科學(xué)地評價我院病案的質(zhì)量和水平，根據(jù)全區(qū)通用的《病歷書寫規(guī)范》及《住院病歷質(zhì)量評審標準》，按照我院的“住院病歷質(zhì)量評分表”進行評定，總分大于等于90份為甲級，大于等于75分小于90分為乙級，小于75分為丙級。著重在三級查房制度的執(zhí)行情況，病程記錄的及時性，知情同意書及“三合理”執(zhí)行情況方面審查。一：存在的主要缺陷：，眉欄填寫不全，有空缺900例，占84%；，月經(jīng)史，婚育史，家族史，輸血史有缺項或書寫不全100例，占9%； ，占9%； ，占3%； ，占3%；：缺有創(chuàng)檢查（治療），輸血，手術(shù)，麻醉同意書或不完善或缺患方及醫(yī)師簽字35例占3%；，占1%；，占1%； ，階段小結(jié)，會診記錄，交接班記錄或不完善等16例，%； ，%； ，%；，不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，%）。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，還存在著重視臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未認識到病歷作為法律依據(jù)的重要作用。從對死亡病歷討論，三級查房，搶救記錄，會診記錄，交接班激勵及階段小結(jié)6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內(nèi)容缺陷。個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任性不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對患者診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。個別醫(yī)生知識面過于?？苹瑢ε袛啾鞠到y(tǒng)以外的疾病的癥狀，體征，經(jīng)驗不足，有時不能及時，正確的予以診斷和治療。，在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)控中未做到層層把關(guān)?？浦魅魏唾|(zhì)控小組長每月不定期抽查在架運行病歷進行考評病記錄，對于病歷存在不足之處督促書寫人員及時整改，嚴把出科關(guān)，杜絕丙級病歷； ，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。第二篇：階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進意見及對策強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓(xùn)練。（2）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。（4）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運用術(shù)語不規(guī)范、不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì) 量。改進措施繼續(xù)加強持續(xù)質(zhì)量改進的觀念，實施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理（1）以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話
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