【正文】 信息記入患者的健康檔案。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務(wù)。對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標(biāo)。為老年人提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險因素，有效預(yù)防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。三是老年人健康管理。在保質(zhì)保量完成工作的基礎(chǔ)上，各衛(wèi)生院和接種點要及時完成當(dāng)月兒童的預(yù)防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達(dá)到100%,從疫苗接種到數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報必須在3日內(nèi)完成,盡可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準(zhǔn)確反應(yīng)。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學(xué)兒童接種證查驗率≥98%，應(yīng)補(bǔ)種兒童完成全程補(bǔ)種率≥98%。要堅持組織實施查漏補(bǔ)種工作，要堅持發(fā)現(xiàn)漏種及時補(bǔ)種的原則，不僅每月要開展查漏補(bǔ)種，還要做好在發(fā)現(xiàn)免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時，迅速采取大面積強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種的準(zhǔn)備工作，確保在疫情出現(xiàn)時能迅速采取有力措施。要扎實做好疫苗接種情況監(jiān)測，要緊密結(jié)合村級接種情況報表和接種率調(diào)查工作，繼續(xù)加大督導(dǎo)工作力度，確確實實深入到每個村社、每個應(yīng)種兒童家里，詳細(xì)查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復(fù)流動和配合乏力的兒童。各級要加強(qiáng)規(guī)范化門診和接種點建設(shè)，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴(yán)格落實無菌操作，對免疫規(guī)劃的疫苗要進(jìn)行公示和免費接種。縣鄉(xiāng)都要認(rèn)真做好疫苗的管理和儲運工作，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理和儲運，做到每月運轉(zhuǎn)一次疫苗，運轉(zhuǎn)期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉(zhuǎn)溫度控制在28℃之間，確保安全運轉(zhuǎn)，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時對冰箱溫度進(jìn)行一次檢查，并做好記錄。我們要堅持不懈地繼續(xù)保持扎扎實實、艱苦奮斗的工作作風(fēng)，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%以上，及時接種率要達(dá)到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達(dá)到100%，卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達(dá)到100%。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告率要達(dá)100%，傳染病漏報率二是全力推進(jìn)免疫規(guī)劃工作。各醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員依法準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静〉囊庾R。不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。在這兩年的督導(dǎo)考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴(yán)重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真查找根源，加強(qiáng)制度管理和培訓(xùn)，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。具體要做好以下幾方面：一、繼續(xù)規(guī)范六項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化一是進(jìn)一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理水平。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項培訓(xùn)，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識。還未成立腫瘤登記處的縣(區(qū))務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對報告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。加強(qiáng)對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴(yán)格按照項目工作要求，確保項目目標(biāo)的完成。(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測質(zhì)量各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對死因直報單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。三、工作措施(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與”的工作機(jī)制。同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)。腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下。慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%。二、主要指標(biāo)按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。慢病工作計劃2為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號)等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。三、實施計劃建立慢病工作制度。二、建檔工作目標(biāo)建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。正文：慢病工作計劃慢病工作計劃1一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。一、工作目標(biāo)完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)?！?，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。慢性病防控與營養(yǎng)工作進(jìn)展季度報表按時完成率達(dá)100%。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。病理組織學(xué)診斷所占比例66%。各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科(股)，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。(三)有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動各縣(區(qū))要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。(四)完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作各縣(區(qū))要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣鄉(xiāng)(社區(qū))村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。(五)豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳持續(xù)加強(qiáng)對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。(六)加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊伍能力各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣(區(qū))進(jìn)行通報。慢病工作計劃320xx年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平重要年，全縣疾病預(yù)防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機(jī)，認(rèn)真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續(xù)”，積極推進(jìn)疾病預(yù)防控制績效考核，進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，全面完成各項疾病預(yù)防控制工作任務(wù)為中心,扎實開展各項疾病預(yù)防控制工作，為保障人民身體健康，促進(jìn)全縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展做更多貢獻(xiàn)。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。同時，要大力提高報告質(zhì)量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴(yán)重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫(yī)院院長要履行第一責(zé)任人的職責(zé)，各村村醫(yī)要承擔(dān)起本村傳染病報告第一責(zé)任人的職責(zé)，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴(yán)峻，我們沒有絲毫可以放松的機(jī)會。在規(guī)范冷鏈運轉(zhuǎn)上。在安全接種上。要不斷加強(qiáng)預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)的監(jiān)測報告和處理，如果有異常反應(yīng)出現(xiàn)，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機(jī)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果發(fā)生，與此同時迅速完成報告工作。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風(fēng)疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進(jìn)行控制。繼續(xù)落實兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗制度，繼續(xù)督促學(xué)校依法將查驗預(yù)防接種證工作納入新生報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進(jìn)行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。到年底，老年人健康管理率達(dá)70%以上，對發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達(dá)40%。四是高血壓患者健康管理。進(jìn)行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。五是2型糖尿病患者健康管理。進(jìn)行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展對每個人員的量化績效考核工作，要將服務(wù)對象的滿意度作為重點指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵作用，提高工作人員工作積極性。在重性精神病的防治管理上。加強(qiáng)重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。搞好家庭護(hù)理人員護(hù)理技能培訓(xùn)。對基