【正文】 的上午8：00～10：00時，下午14：00～16：00時。（2013年度共上報(bào)不良事件83起，2014年度為39起）圖表32014年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014年度護(hù)理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計(jì)劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。具體情況報(bào)告如下：一、2014年度護(hù)理不良事件分類匯總情況圖表1 2014年度護(hù)理不良事件分類情況圖表2 2014年度護(hù)理不良事件分類占比情況 從圖表12可以看出：2014年度各部門上報(bào)的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是 用藥錯誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計(jì)劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時段加強(qiáng)督導(dǎo)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)?？剖易龊酶呶Ｋ幤饭芾砉ぷ?，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。三、改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。.護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對”。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。二、原因分析：項(xiàng)目組成員從各個方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。篇二：2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn) 2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn)一、項(xiàng)目小組成員： 組長：張小梅 副組長：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)等。第一篇：護(hù)理不良事件整改措施篇一：護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度 護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度一、護(hù)理不良事件主要成因分析1．查對制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。二、問題程述：2012年上半年（16月）共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應(yīng)1例占5%，輸液反應(yīng)1例占5%，其他1例占5%。確定主要原因： 1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對制度和交接班制度。3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對病情變化不能及時判斷和反應(yīng)。護(hù)理人員巡視病房不及時，發(fā)現(xiàn)問題未及時處理?？剖壹訌?qiáng)?？平】抵笇?dǎo)，對置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項(xiàng)，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫?？剖壹訌?qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識。培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。提高護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)?？剖乙鸶叨戎匾暎M織學(xué)習(xí)護(hù)理安全相關(guān)知識，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析關(guān)鍵點(diǎn)。篇三：2014年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 2014年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告2014年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。 %。二、2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生時間特點(diǎn) 圖表4 2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn)圖表5 2014年度24小時內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況從圖表45可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，%。三、2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn) 圖表62014年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況 圖表72014年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級分布情況從圖表6～7可以看出：2014年度發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作12年內(nèi)的護(hù)士為主，%，工作35及工作610年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯事故。圖表7 2014年度用藥錯誤主要原因分析主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯誤的主要原因，查對不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請第二人核對的時候未進(jìn)行核對，部分低年資護(hù)士對新藥知識不了解，導(dǎo)致藥物加錯，服藥方式錯誤。2014年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯誤事件，一位n0級護(hù)士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。第二篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施護(hù)理不良事件原因分析及整改措施時間： 地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過：患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。盧麗霞:①護(hù)士因素：查對制度落實(shí)不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)