【正文】 當的藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟的藥物急性病毒性肝炎的治療 ●一般對癥支持療法為主，適當的隔離(甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周) ●抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應用干擾素抗病毒治療慢性病毒性肝炎的治療 ●一般療法：休息、飲食、心理輔導 ●藥物治療：改善肝功能、免疫調節(jié)、抗纖維化抗病毒治療慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療干擾素：IFN α，500萬μ im qod180。(四)淤膽型肝炎：急性預后好，慢性可導致膽汁性肝硬化。(二)慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%轉為慢性，部分可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。丙型肝炎①血清抗HCV和/或HCVRNA陽性②肝細胞中HCV抗原陽性丁型肝炎 ①HBV現(xiàn)癥感染②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA戊型肝炎抗HDVIgG/HDV RNA七、鑒別診斷：(一)其他原因引起的黃疸： 溶血性黃疸： 肝外梗阻性黃疸：(二)其他原因引起的肝炎： 非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。 HDVRNA 分子生物學。 抗HBcIgG(+)抗HBcIgM()?！　　BV+HDV (混合)抗HBcIgM(+)。 抗HDIgM 急性早期、慢性感染HDV復制。 HEV顆粒 糞便中發(fā)病2周內檢出。 　　　肝組織HCAg 免疫組化法。 HBVDNAP 不常用。 HAV顆粒 糞便中檢出?！衿渌嚓P檢查①血常規(guī)②尿常規(guī)③生化指標檢測：電解質、血糖、血漿膽固醇、補體、膽汁酸(二)病毒標志物檢測：甲型肝炎： 抗HAVIgM 現(xiàn)癥感染?！馚超診斷慢性肝炎影像特點：輕度：肝脾無明顯異常改變中度：肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝靜脈走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。影像學檢查： 超聲檢查：對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值。㈧ 各型肝炎臨床轉歸急性肝炎：①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，無慢性化，個別可轉化為重型肝炎，10%～20%，最高達39%②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉歸：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎急性丁型肝炎的臨床轉歸 ? 急性HDV與HBV同時感染急性起病，有HBV和HDV急性感染的標志物疾病轉歸呈良性經過，慢性轉化率約5%， ? HDV與HBV的重疊感染在慢性HBV感染的基礎上重疊感染HDV使病情加重，甚至重型肝炎慢性轉化率高，約70%慢性肝炎病毒感染： ?無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎無反復炎癥活動者，預后良好，一般不會發(fā)展至肝硬化 ?反復炎癥活動的中度以上慢性肝炎患者小部份 (30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎：預后差，病死率達70%以上淤膽型肝炎：預后良好，慢性者可至膽汁性肝硬化五、實驗室檢查：(一)病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關檢查肝功能檢查血清和尿膽色素①血清膽色素：血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細胞有壞死，其升高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正比，重型肝炎患者TBIL≥171μ?/L.②尿雙膽檢測：尿膽原與尿膽紅素均增加.與肝細胞壞死嚴重性相關的實驗室指標①血清膽色素：肝細胞性黃疸時血總膽紅素(TBIL)升高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正比，黃疸越深預后越差。②合并戊肝死亡達30%以上。⑵老年肝炎特點：黃疸多見、程度深、持續(xù)時間長；①淤膽型多見；②合并癥較多；③重型肝炎發(fā)生率高。)②靜止性：無肝炎活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。并發(fā)癥：①出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血)；②腹水(胸水)；③肝腎綜合征；④肝性腦??；⑤肝肺綜合征；⑥嚴重感染；⑦電解質紊亂、酸堿失衡●各種重型肝炎臨床特點的比較急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎2周內出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，肝臟縮小，PTA40% 急行起病，15天～24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關表現(xiàn)者臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，臨床癥狀和體征，實驗室指標改變者●重型肝炎的臨床分期：早：符合重型肝炎診斷的基本條件，無并發(fā)癥，40%﹤PTA30%。臨床特點：進行性加深的深度黃疸伴嚴重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA40%癥狀：(四高)高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。③重度：癥狀進一步加重，并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)?；謴推?2周4個月)：癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能復?！锛毙愿窝赘餍团R床特點甲、戊型：①起病相對較急，有明顯癥狀②急黃肝較多，戊型病情較重，妊娠后期和老年人③不轉化為慢性肝炎乙、丙、丁型：①起病相對較慢，無明顯癥狀 ②黃疸發(fā)生率相對較低③可轉化為慢性㈢慢性肝炎①肝炎癥狀持續(xù)或反復發(fā)作病程超過6個月者②按病情輕重分為輕、中、重度③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎慢性肝炎分度：①輕度癥狀：輕度乏力、消化道癥狀、低熱等體征：可有輕度脾腫大實驗室檢查：ALT反復輕度升高預后：大多恢復，少數轉為中度②中度癥狀：明顯(消化、神經系統(tǒng))體征：肝脾腫大，質地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣實驗室檢查：A/G比例、肝纖維化指標，自身抗體陽性。消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復；少數轉變?yōu)槁?，由于未能及時休息治療所致。③癥狀較黃疸型為輕。(5)其他：慢性無癥狀攜帶者；淤膽型肝炎—毛細膽管內膽栓+肝細胞內膽色素潴留+急性肝炎四、臨床表現(xiàn)： ㈠潛伏期 甲型肝炎，4w( 2～6w) 戊型肝炎，6w(2～9w) 乙型肝炎，3m(1～6m) 丙型肝炎，40天(15～180天) 丁型肝炎，4～20w㈡急性肝炎●急性無黃疸型肝炎：①可發(fā)生于五型肝炎中任何一種，發(fā)生率遠高于黃疸型，成為更重要的傳染源。③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。②亞急性重型肝炎：肝細胞亞大塊壞死，面積小于1/2 。如有碎屑狀壞死則極可能轉為慢性。戊肝：細胞免疫為引起肝細胞損傷的主要原因。靶抗原主要是HBcAg，效應細胞主要是特異性細胞毒性T淋巴細胞。 ㈡經胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D) 傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者 傳播途徑： ①注射傳播：輸血、預防注射、藥物注射、針刺 ②母嬰傳播：產道感染、 產后哺乳、宮內感染 ③日常生活密切接觸：家庭聚集現(xiàn)象 ④性接觸傳播：精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒 易感人群：普遍易感，不同株間無交叉免疫 流行特點：多為散發(fā)，臨床以無癥狀，無黃疸型病例為多 三、發(fā)病機制與病理改變：(一)發(fā)病機制：甲肝：感染早期細胞免疫其主要作用，后期體液免疫亦參與其中。春冬季高發(fā)。易感和高發(fā)人群：以6個月～10歲兒童多見。一、病原學：五型肝炎病毒簡要對照HAV(甲)HBV(乙)HCV(丙)HDV(丁) HEV(戊)基因組 RNADNARNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液血液/體液 血液/體液 消化道 慢性化否 否是是 是 否血清學 抗HAVIgMHBV M 抗HCV HDAg 抗HEVIgM 檢測 抗HAVIgG 抗HDVIgM、抗HDVIgG二、流行病學病毒性肝炎流行病學 ㈠經胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E) 傳染源：隱性感染者、急性期患者 傳播途徑：糞——口 易感人群：普遍易感，病后可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久) 流行特點： ⑴ HAV：多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。各種病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主，部分病例可有黃疸。病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。特異性檢查包括：病原體的直接檢出(肉眼或顯微鏡檢查)；病原體的分離培養(yǎng)(人工培養(yǎng)、組織細胞培養(yǎng)、動物接種等)；病原體的核酸檢測(多聚酶鏈反應、分子雜交等)；病原體蛋白或抗原的檢測(各種免疫學技術)；病原特異性抗體檢測(各種免疫學技術)。實驗室檢查包括一般檢查、特異性檢查、其他檢查。流行病學資料包括：接觸史、發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、集體發(fā)病情況、預防接種史、過去病史等。形態(tài)包括斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹(3)毒血癥狀：病原體的各種代謝產物，包括細菌毒素在內，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀。：(1)發(fā)熱：(三個階段：體溫上升期、極期、體溫下降期)；(五種熱型：稽留熱、弛張熱、減息熱、回歸熱、不規(guī)則熱)(2)發(fā)疹：許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性傳染病。③后遺癥：指某些傳染病的患者在恢復期結束后，某些器官功能長期都未能恢復正常的情形。①再燃：當傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn)的情形。(4)恢復期：當機體的免疫力增長至一定程度，體內的病理生理過程基本終止，患者的癥狀體征基本消失。(2) 前驅期：從起病至臨床癥狀明顯開始的時期，通常是非特異性的。：免疫功能正常的人體經顯性或隱性感染某種病原體后，都能產生針對該病原體及其產物(如毒素)的特異性免疫。(3)大流行：若某傳染病的流行范圍甚廣，超出國界或洲界時稱為大流行。(1)散發(fā)性發(fā)?。耗硞魅静≡谀车貐^(qū)近幾年來發(fā)病的一般水平。傳染病學是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預防規(guī)律的學科?？傉摳攀觯簜魅静。菏侵赣刹≡⑸锖图纳x感染人體后產生的有傳染性、在一定條件下可以造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原體感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病。傳染病基本特征：。(2)流行：當某傳染病在某地的發(fā)病率顯著高于近年來的一般水平時稱為流行。(4)暴發(fā)流行：傳染病病例發(fā)病時間的分布高度集中于一個短時間之內者。傳染病臨床特點：：(1) 潛伏期：從病原體侵入人體起，至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時期，相當于病原體在體內繁殖、轉移、定位、引起組織損傷和功能改變導致臨床癥狀出現(xiàn)之前的整個過程。(3)癥狀明顯期：在此期間該傳染病所特有的癥狀和體征都通常獲得充分表現(xiàn)。在此期間體內可能還有殘余的病理改變或生化改變。②復發(fā)：指當患者進入恢復期后，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于體內殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。多見于以中樞神經系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯膫魅静?。皮疹分為外疹和內疹即粘膜?疹子出現(xiàn)的時間和先后次序：水痘風疹第1天，猩紅麻疹次第連(3日)，斑疹傷寒第5日，傷寒再接第6天)。(4)單核吞噬細胞系統(tǒng)反應：充血、增生，肝脾淋巴結腫大：急性、亞急性、慢性型、輕型、典型(中型、普通型)、重型、暴發(fā)型傳染病的診斷依據傳染病的診斷依靠流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查三方面。臨床表現(xiàn)包括癥狀、體征，起病方式等。一般實驗室檢查包括：血液、大便、小便常規(guī)及生化等。其他檢查包括：內鏡檢查(如結腸鏡、支氣管鏡等)；影像學檢查(如B超、CT、MRI等)、活體組織檢查等。按病原學分類，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。甲、戊型經糞口途徑傳播，表現(xiàn)為急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要經胃腸外途徑傳播，大部分患者呈慢性感染，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。秋冬季多見，全年散發(fā)。 ⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全國均有散發(fā)。兒童隱性感染，成人臨床性感染。乙肝：肝細胞病變主要由細胞免疫所致。機體免疫反應不同，導致臨床表現(xiàn)各異：⑴機體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無癥狀攜帶者⑵機體免疫功能正常時，多表現(xiàn)為急性肝炎經過⑶機體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應產生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導致慢性肝炎⑷機體處于超敏反應，導致肝細胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎丙肝：⑴肝細胞損傷機制：①HCV直接殺傷作用；②宿主免疫因素；③自身免疫；④細胞凋亡⑵HCV感染慢性化的機制：①HCV的高度變異性；②HCV對肝外細胞的泛嗜性；③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機體免疫應答水平低下，造成病毒持續(xù)感染丁肝：HDV復制效率高，抗原性較強，宿主免疫反應參加了肝細胞的損傷。(二)病理改變：1．基本病變：肝細胞變性(氣球樣變、嗜酸性變)壞死(單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死)，同時伴有不同程度的炎癥細胞(主要為CD4+、CD8+ T淋巴細胞)浸潤，間質增生(Kupffer細胞、間葉細胞和纖維母細胞，細胞外基質增多和纖維化)和肝細胞再生(網狀支架塌陷時，再生的肝細胞可排列成結節(jié)狀，導致肝小葉結構紊亂)2．各臨床型肝炎的病理特點：(1)急性肝炎：肝臟腫大，肝細胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，壞死區(qū)肝細胞再生，網狀支架和膽小管結構正常。(2)慢性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級(G)和分期(S)，如下：炎癥活動度(G)纖維