放射工作人員健康檢查報告-展示頁
2024-09-30 22:04本頁面
【正文】 號：類別：上崗前 在崗期間離崗時應急照射事故照射 放射工作人員職業(yè)健康檢查表 姓 名： 工作單位：單位電話： 體檢單位：檢查日期： 中華人民共和國衛(wèi)生部印制 單位地址： 郵政編碼：□□□□□□聯系人：電話： （個人基本資料）姓名：性別：出生日期：年月日出生地：民族：職務/職稱：居民身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：郵政編碼：□□□□□□個人聯系電話： 文化程度：01小學02初中03技校04職高05高中 06中專07大專08大學09研究生以上 職業(yè)照射種類： 非放射工作職業(yè)史 放射工作職業(yè)史 既往患病史（包括職業(yè)病史） 月經史 末次月經或停經年齡： 經期（天）周期（天） 婚姻史 結婚日期：年月日配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況： 生育史 孕次：，活產：次，早產：次，死產：次，自然流產：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情況： 個人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等） 不吸煙偶爾吸煙經常吸煙，支/天，共年，戒煙年不飲酒 偶爾飲酒經常飲
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