6體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式-展示頁(yè)
2024-09-21 13:21本頁(yè)面
【正文】 科疾病護(hù)理 → 病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容 → 記錄所觀察到的病情 →采取的護(hù)理措施 → 效果評(píng)價(jià)。 一般護(hù)理記錄： ① 首次護(hù)理記錄內(nèi)容（入院）：主要包括入院原因，護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，入院后治療和護(hù)理情況，必要的宣教內(nèi)容，需要向下一班交代的病情觀察和檢查、治療、用藥和護(hù)理重點(diǎn)。 ⑥ 營(yíng)養(yǎng)指數(shù)體重（㎏） 247。 ④ 入住 icu病人，可以不用評(píng)估表，轉(zhuǎn)出其他科室，由收治科室開(kāi)始填寫(xiě)。 ② 經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及解決途徑、辦法應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和描述。 ⑥ 急診入院病人，急診手術(shù)時(shí)，在填寫(xiě)入院時(shí)間下空一格填寫(xiě) “ 手術(shù) ” 二字；填寫(xiě)血壓分上 午、下午欄記錄（ 8︰ 00、 16︰ 00），超過(guò) 2 次以上的血壓，記錄在護(hù)理記錄單；新入院病人，當(dāng)天應(yīng)記錄大便次數(shù)；藥物皮 第 5 頁(yè) 共 19 頁(yè) 試陰性，可不在體溫單下欄注明。 ⑧ 住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字依次序填寫(xiě)。病情需要者，可增加測(cè)量次數(shù)（如預(yù)手術(shù)病人）。病人入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明 “ 平車(chē) ” 或 “ 輪椅 ” 。沒(méi)有特殊要求時(shí)每周至少一次 第 4 頁(yè) 共 19 頁(yè) 血壓。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓的記錄；預(yù)手術(shù)病人當(dāng)天早晨應(yīng)測(cè)量血壓并記錄；每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便 1次，記錄為： 1/e；灌腸后無(wú)大便，記錄為： 0/e；灌腸前有 1 次大便，灌腸后又有大便 2 次，記錄為： 12/e 清潔灌腸后大便多次，記錄為： X/e。 ④ 大便記錄法：每 24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，統(tǒng)計(jì)前一天 15： 00時(shí)至當(dāng)天 15： 00 時(shí)的大便次數(shù)或量，并記錄在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。 ③ 尿量記錄法。 ② 總?cè)胍毫?、排出量記錄法?？側(cè)肓浚?ml）、總出量（ ml）、大便次數(shù)（次/24 小時(shí)）、尿量（ ml/24 小時(shí)）、血壓（ mmhg）、體重（ kg）、皮試等。呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。 ⑤ 脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。 ④ 脈搏記錄法。 ③ 患者如拒測(cè) /外出 /請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在 3435℃ 之間用黑筆寫(xiě) “ 拒測(cè) ” 、 “ 外出 ” 、 “ 請(qǐng)假 ” ，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。紅圓圈表示，用紅虛線(xiàn)與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連；多次測(cè)體溫時(shí)，受體溫單記錄限制需將體溫變化記錄在護(hù)理記錄單中 ② 如體溫低于 35℃ ，則在 35℃ 以下用黑筆寫(xiě) “ 體溫不升 ” 。 第 2 頁(yè) 共 19 頁(yè) 40℃ 橫線(xiàn)以下的內(nèi)容填寫(xiě)： ① 體溫記錄法：用藍(lán)色筆繪制，口溫 “●” ，液溫 “x” ，肛溫 “o”. 相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線(xiàn) 相連，若體溫在橫線(xiàn)上也要連接。 ② 轉(zhuǎn)科由接收科室填寫(xiě)。依次類(lèi)推 40℃ 橫線(xiàn)以上的內(nèi)容填寫(xiě)： ① 用紅筆填寫(xiě)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院 /出院 /轉(zhuǎn)入 /手術(shù) /分娩 /死亡后，用短豎線(xiàn)隔開(kāi)（占一格）再寫(xiě)時(shí)間，按 24 小時(shí)填寫(xiě)，具體到時(shí)和分，填寫(xiě)死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。 ③ 轉(zhuǎn)科 /床的填寫(xiě)格式：例如：病區(qū)：消化內(nèi)科 → 胃腸外科；床號(hào)： 15→30④ 入院日期填寫(xiě)格式：每頁(yè)第一日填寫(xiě)格式為：年月 日如 “2024 327” ，其余 6 天，只填寫(xiě)日期；如到新的月份，應(yīng)填月 日如 “4 3” ；遇到新的年度，填寫(xiě)年 月 日，如：“2024 11”⑤ 住院日數(shù)填寫(xiě)格式：從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫(xiě)至出院。 第 1 頁(yè) 共 19 頁(yè) 體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式 體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式： 楣欄及日期 /日數(shù) /時(shí)間的填寫(xiě)要求： ① 用黑筆填寫(xiě)。 ②楣欄填寫(xiě)格式：姓名、年齡（歲）、性別、日期、科別、病室（如35）、床號(hào)（ 8）、住院號(hào)（ 000000123456）。手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)：（用紅筆 填寫(xiě)）手術(shù)當(dāng)日寫(xiě) 0，次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě) 10 天；如遇第二次手術(shù)則停寫(xiě)第一次手術(shù)日期，改寫(xiě)為 Ⅱ 0，依次填寫(xiě)到手術(shù)后 10天止。手術(shù)不填寫(xiě)時(shí)間。如內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科，由外科接收時(shí)填寫(xiě) “ 轉(zhuǎn)入 五時(shí)三十分 ” 。物理降溫記錄?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予 復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑筆以一小寫(xiě)英文字母 “v”表示核實(shí)。患者因手術(shù)、檢查等原因（沒(méi)有離院）而未測(cè)體溫，前后兩次體溫要連接。脈率以紅圓 點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線(xiàn)相連，若脈搏率在紅粗線(xiàn)上不必連接；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線(xiàn)相連。 ⑥ 呼吸記錄法。用黑筆以圓點(diǎn)表示 時(shí)間具體到分鐘；特殊檢查、治療、用藥的反應(yīng)和效果， 第 3 頁(yè) 共 19 頁(yè) 告知的注意事項(xiàng)，手術(shù)患者的麻醉方式、體溫單下欄內(nèi)容的填寫(xiě)： 下欄內(nèi)容包括。下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(xiě) “+” 外，其余各項(xiàng)均
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