【正文】 右腦？ 逆時針：左腦？ LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 2． 2. 3 【 C】 ?1． 有 各專業(yè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 ?2． 有醫(yī)院 及 科室 的 培訓(xùn)， 醫(yī)務(wù)人員 掌握 并遵循本崗位相關(guān)制度。 ?2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的 核心制度 。 ?3．有主管職能部門 監(jiān)管 。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 2． 1. 2 【 C】 ?1．有醫(yī)療質(zhì)量 關(guān)鍵環(huán)節(jié) （如 危 急 重患者管理 、 圍 手 術(shù)期管理 、 輸血與藥物 管理、 有創(chuàng)診療操作 等） 管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 2． 1. 1 【 C】 ?1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 質(zhì)量與安全管理組織 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 1． 2. 2 【 C】 ?1．各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于 2次，有記錄。 ?3．各委員會有明確的職責(zé)與人員組成。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 質(zhì)量與安全管理組織 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 1． 2. 1 【 C】 ?1．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 質(zhì)量與安全管理組織 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 1． 2 ?有 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會 組織體系，包括 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會 等。 ?3．有科室質(zhì)量與安全 工作制度 并落實。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 質(zhì)量與安全管理組織 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 1． 1. 3 【 C】 ?1．有 科室質(zhì)量與安全管理小組 ， 科主任 為第一責(zé)任人 。 ?4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。 ?2．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。 ?4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。 ?2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。 ? ? ? ? ? LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 質(zhì)量與安全管理組織 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 1． 1 ?有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系 ?院長為醫(yī)院質(zhì)量管理 第一責(zé)任人 ，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作 ?科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理 第一責(zé)任人 的管理職責(zé)。 ? 負(fù)責(zé)組織實施臨時性院外醫(yī)療工作。 ? 對醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，及時向院長，副院長提出處理意見。 ? 深入各科室，了解和掌握情況。 ? 擬訂醫(yī)療質(zhì)量管理方案與患者安全目標(biāo)等有關(guān)業(yè)務(wù)計劃，經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)后，組織實施。 ? ? ? ? ? LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 管理（者）職責(zé) 醫(yī)務(wù)科職責(zé) ? 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理方案”具體實施與反饋工作。 ? 教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。 ? 負(fù)責(zé)組織、檢查醫(yī)療、護(hù)理工作，定期深入門診、病房及其他科室，并采取積極有效措施，保證不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 ? 領(lǐng)導(dǎo)制定本院長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，按期布置、檢查、總結(jié)，并向上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報。 總之 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 質(zhì)量是生存之本 生存是發(fā)展之根 醫(yī)療質(zhì)量管理 是 醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心。 LOGO PDCA循環(huán)圖 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有： ?診斷是否正確、及時、全面； ?治療是否及時、有效、徹底； ?診療時間的長短； ?有無因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故； ?醫(yī)療工作效率的高低； ?醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度； ?醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測量； ?病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)） LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量的基本要素 ?醫(yī)院編制規(guī)模； ?人員結(jié)構(gòu)； ?人員素質(zhì)； ?衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況； ?物資、器材和藥品的供應(yīng)； ?設(shè)備的完好和先進(jìn)程度； ?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育； ?醫(yī)院文化； ?醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件； ?醫(yī)院綠化環(huán)境； ?1醫(yī)院建筑的合理程度； ?1醫(yī)療服務(wù)態(tài)度； ?1醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。 ? 質(zhì)量指標(biāo)管理： 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，年初分解下達(dá)到各科室，實行月報、季報、年報，主要是根據(jù)月報進(jìn)行管理，分析評價，特別是指標(biāo)中的 “ 三日確診率 ” 、 “ 入出院診斷符合率 ” 、 “ 術(shù)前術(shù)后診斷符合率 ” 、“ 危重病人搶救成功率 ” 、 “ 治愈好轉(zhuǎn)率 ” 、 “無菌手術(shù)切口感染率 ” 、 “ 院內(nèi)感染率 ” 、 “ 傳染病報告率 ” 等指標(biāo)為主要考核內(nèi)容 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)生甲 醫(yī)生乙 醫(yī)生丙 病 人 甲診治方案 乙診治方案 丙診治方案 醫(yī) 院 質(zhì) 控 組 織 現(xiàn)行診治方式 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)生甲 醫(yī)生乙 醫(yī)生丙 病 人 臨床路徑 臨 床 路 徑 方 案 醫(yī) 院 質(zhì) 控 組 織 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)章制度 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)患溝通 醫(yī)療 安全 LOGO 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變（患方） LOGO 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變（醫(yī)方） 白醫(yī)戰(zhàn)士是怎么轉(zhuǎn)變?yōu)榘桌堑模? LOGO LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理常用方法： ?TQM﹙ 全面質(zhì)量管理 Total Quality Management﹚ ：以醫(yī)院為主體，通過全院所有醫(yī)務(wù)人員的努力，利用各種方式，持續(xù)改進(jìn)各環(huán)節(jié)質(zhì)量。找出問題進(jìn)行分析、評價督促整改。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 — 質(zhì)量管理的重中之重 ? 經(jīng)常教育職工自覺履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項診療規(guī) 范和技術(shù)操作規(guī)程，是環(huán)節(jié)管理的根本； ? 重點抓好科室內(nèi)的質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)； ? 抓好環(huán)節(jié)中的 重點環(huán)節(jié) 和 薄弱環(huán)節(jié) 是質(zhì)量管理的 關(guān)鍵 ； （ 1）抓好查房（包括行政查房），會診，病例討論， 手術(shù)審批，查對制度 、 交接班制度、轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科 等制度 的落實； （ 2）抓好危重病人，圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理 （ 3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全； （ 4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設(shè)備、藥品管 理工作，對急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處于 完好狀態(tài)，對急診搶救人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，定期演練，提 高醫(yī)院的應(yīng)急能力； LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 — 質(zhì)量管理的重中之重 （ 5）抓好值班制度，尤其是節(jié)假日的值班，經(jīng)常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機(jī)檢查（建立總值班制度）； （ 6）抓好各項醫(yī)療文書的書寫與管理； （ 7）做好溝通工作履行告知職責(zé)，尊重保護(hù)病人的知情權(quán)、選擇權(quán)； （ 8）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)人員 的 準(zhǔn)入制度； （ 9）抓好特色科室，重點科室質(zhì)量管理，提高診斷治療質(zhì)量； （ 10）在醫(yī)療流程中，下一個環(huán)節(jié)要檢查監(jiān)督上一個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，并及時妥善處理糾正發(fā)現(xiàn)的缺陷問題。是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)與運(yùn)行最終質(zhì)量的測定，包括病人滿意度測定、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等。它概括醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率，如臨床治療和處理的路徑、各項活動的檢測與評鑒、員工培訓(xùn)與教育等。是管理的重點，它描述的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果 ?環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 ：工序質(zhì)量管理。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 —三級網(wǎng)絡(luò)組成 院級及機(jī)關(guān)職能部門的質(zhì)量控制： ?形成 醫(yī)院質(zhì)量管理委員 會及相關(guān)職能部門的組織，負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究決策和組織協(xié)調(diào)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平和管理能力決定該學(xué)科的質(zhì)量水平。它是落實全員參與管理、全過程管理的基本保證。這種工作方式，再 加上其技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性 ，要搞好質(zhì)量管理就必須依靠每個醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自主管理。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 自主性 管理的自主性，是 指醫(yī)院靠每個員工建立在高度自覺的基礎(chǔ)上的自我管理和自我約束 。 ⑶物資、設(shè)備要素： 其復(fù)雜程度也非同一般。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 復(fù)雜性 醫(yī)療質(zhì)量因素的復(fù)雜性 ⑴人的要素： 不僅需要有 多學(xué)科、多專業(yè)、多工種、多級別及嚴(yán)格比例要求的人員編制 ，而且需要具有 相當(dāng)高的素質(zhì)和道德修養(yǎng)水平 。 同時，這種發(fā)展變化過程的 個體差異性很大 。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 復(fù)雜性 生物醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性 醫(yī)療質(zhì)量控制的對象是醫(yī)療措施的生物效應(yīng)，其實質(zhì)是 診斷、治療、護(hù)理等技術(shù)措施對病人機(jī)體病理生理發(fā)展變化過程的影響 。 醫(yī)務(wù)人員特殊的職業(yè)敏感心理和職業(yè)保護(hù)心理表現(xiàn)有： 回避醫(yī)療質(zhì)量問題，掩蓋質(zhì)量缺陷，抵制質(zhì)量管理，采取辯護(hù)性診療措施 等。 ?自主性 ：必須調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的主動性、質(zhì)量責(zé)任意識和責(zé)任心。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理的定義 ? 醫(yī)療質(zhì)量管理是指 為提高 病人 對醫(yī)療技術(shù)、 醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和 醫(yī)療價格的滿意程度而 進(jìn)行的組織和控制活動 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)院質(zhì)量管理的意義 ?加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，提高管理水平 ?加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容 ?為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理的特點 ?敏感性 ：醫(yī)生病人都敏感。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 何為管理？ ?就是制定 、執(zhí)行、檢查和改進(jìn) ?制定 — 制定計劃 ﹙ 或規(guī)定、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)等 ﹚ ?執(zhí)行 — 就是照計劃去做 ?檢查 — 就是將執(zhí)行的過程或結(jié)果與計劃相比較，總結(jié)經(jīng)驗，找差距。 ?質(zhì)量：任何產(chǎn)品（或服務(wù)）得到客戶滿 意的程度。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 何為質(zhì)量？ ?“ 質(zhì)量 ” 的字面定義是：物體的構(gòu)成元素與含量的綜合評鑒 。也是各醫(yī)院，無論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，非常關(guān)心的一個熱點問題。XXX人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 1 住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) 2 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 3 醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的 生命線 ，追求質(zhì)量是社會進(jìn)步的標(biāo)志。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理（ medical quality control，MQC）是醫(yī)院管理的 核心內(nèi)容 。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)和目的。 ?質(zhì)量：一組 固 有特性滿足要求的程度。 ?醫(yī)療質(zhì)量 ： （ medical quality）是指醫(yī)療服務(wù)過程（ process）、診療技術(shù)效果及生活質(zhì)量滿足病人預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度。 ?改進(jìn) — 首先是推廣通過檢查總結(jié)的經(jīng)驗，將經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為長效機(jī)制或新的規(guī)定；其次是針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正，制定預(yù)防措施，便于持續(xù)改進(jìn)。 ?復(fù)雜性 ：醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、病種、病情的復(fù)雜性造成醫(yī)療質(zhì)量分析與管理的難度。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 敏感性 醫(yī)療 涉及病人的健康和生命安危 ，易造成醫(yī)患矛盾。 病人對醫(yī)療質(zhì)量問題的心理敏感性主要表現(xiàn)為： 對自己健康影響的過分擔(dān)心，從而造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致新的