【正文】 任，建議給予行政記過(guò)處分。建議給予行改記大過(guò)處分。 ? 磺酸車間主任劉傳新負(fù)責(zé)車間的全面工作，國(guó)車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不分健全，安全工作不到位。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開(kāi)展培訓(xùn)等工作。 ? (2）崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒(méi)有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。 ? 事故的間接原因 ? (1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無(wú)力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對(duì)新增設(shè)備及配件沒(méi)有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒(méi)有充分考慮到磺酸車間離心偽機(jī)的維修、改造能力。 ? 由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。 ㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件； ①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速 20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速 20%以上。 ? 事故原因分析如下： ? ⒈事故的直接原因： ㈠１號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行； ①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑?。椋停保奥菟ǎ┰诟g條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右； ? ②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒(méi)有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。 ? 死亡人員情況如下： 姓名 性別 年齡 工種 文化程度 從事本工種年限 接受安全教育情況 傷亡情況 陳百根 女 43 離心操作工 文盲 8個(gè)月 接受一定的安全教育 死亡 徐金根 男 21 離心操作工 職高 9個(gè)月 死亡 徐孝全 男 23 吸收工 職高 2年半 死亡 ? 這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 元。徐孝全于當(dāng)日下午 4： 00分搶救無(wú)效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。 3月 4日上午于先宏 (車間副主任 )指派電工史紹方 (經(jīng)培訓(xùn)取證）去安裝測(cè)試，史用萬(wàn)用表 12 1K測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長(zhǎng)徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50一 100轉(zhuǎn)／分，于上午 10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn)。 【案情】 ? 95年 3月 3日上午 8時(shí)， 1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證 )、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。該離心機(jī)于 94年 8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓 (現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓 )。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸 (硫酸 )用。調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證、計(jì)算、驗(yàn)定的基礎(chǔ)上，認(rèn)真進(jìn)行了分析，先后召開(kāi)了五次事故分析會(huì)，基本查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因和責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人處理意見(jiàn)及整改提出了建議。 ? ? ? 江蘇省勞動(dòng)局、總工會(huì)，南京市勞動(dòng)局、經(jīng)委、總工會(huì)，縣勞動(dòng)局、計(jì)經(jīng)委、總工會(huì)等有關(guān)部門及市、縣檢察機(jī)關(guān)也都先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理，并要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工有限公司認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，穩(wěn)定職工情緒，采取積極有效措施，恢復(fù)生產(chǎn)前要把安全工作做好。 事故發(fā)生后，晶橋鄉(xiāng)黨委、政府的主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救傷員，同時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。 (4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長(zhǎng)鳴。 (2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。通過(guò)王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場(chǎng)掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對(duì)王某的行為未及時(shí)糾正，說(shuō)明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場(chǎng)有規(guī)章、有標(biāo)語(yǔ)，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說(shuō)明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)。 (2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。 ? 二．事故原因與性質(zhì) ? (1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。 ? 當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況是：王某面部向上倒掛在盤過(guò)導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌 (固定設(shè)施 )和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī) )之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備 )與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。 經(jīng)過(guò)一分多鐘，尹某突然聽(tīng)見(jiàn)過(guò)濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過(guò)濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見(jiàn)王某倒掛在過(guò)濾機(jī)導(dǎo)軌上。 5時(shí) 30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。 安 全 事 故 案 例 匯 編 目錄 機(jī)械傷害事故 ? 1 抱省事心理違章作業(yè)不幸擠壓身亡 ? 2 南京華晶化工有限公司“ ”重大死亡事故 ? 3 山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故 ? 4 擅自上機(jī)操作傷害自己 起重傷害事故 5 歪拉斜吊釀慘禍藝 6大亞灣核電站塔吊倒塌重大責(zé)任事故案 7 山東省龍口市東江建筑公司塔吊傾斜案 觸電傷害事故 8 業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒(méi)電違章作業(yè)險(xiǎn)丟命一條 9 違章操作觸電死亡 10 河南焦作市化工二廠鹽庫(kù)觸電 灼燙傷害事故 11 壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例 12 食品蒸煮鍋泄漏事故案例 火災(zāi)事故 13 “ ”特大火災(zāi)事故案 14 河南洛陽(yáng)東都商廈“ ”特大火災(zāi)事故 火藥爆炸事故 ? 15 遼陽(yáng)市慶陽(yáng)化工廠爆炸 ? 16 鄂西州化工廠火藥爆炸 鍋爐爆炸事故 17 鍋爐爆炸事故案例 ? 18 鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例 受壓容器爆炸 ? 19 鑄鐵烘缸爆炸事故案例 ? 20 廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司“ ”爆炸事故 中毒和窒息 事故 ? 21 常熟凱蘭集團(tuán)有限公司“ ”重大死亡事故 ? 22丹陽(yáng)市江蘇丹化集團(tuán)化工助劑廠“ ”重大死亡事故 車輛傷害事故 ? 23安徽省肥東縣客車翻車事故 ? 24四川省來(lái)昌縣“ ”特大交通事故 ?機(jī)械傷害事故 案例一 不幸擠壓身亡 抱省事心理違章作業(yè) 【案情】 一．事故經(jīng)過(guò) 2023年 1月 28日 0時(shí) 30分，確銨車間化工一班值長(zhǎng)陳某、班長(zhǎng)秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過(guò)濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過(guò)濾機(jī)進(jìn)行巡查。7時(shí) 40分，陳某、尹某、王某 3人在磷酸工段三樓 (事發(fā)地樓層 )疏通盤式過(guò)濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時(shí) 45分左右系統(tǒng)正式開(kāi)車，陳某離開(kāi)三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái) (距二樓樓面高差 3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過(guò)濾機(jī)熱水桶位置處。尹某急忙呼叫值長(zhǎng)陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過(guò)濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓 )，經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)搶救終因傷勢(shì)過(guò)重于 8時(shí) 25分死亡。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過(guò)程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。 【評(píng)析】 ? (3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。 (4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。 ? 三．事故教訓(xùn)和防范措施 ? (1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。 ? (3)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)盤式過(guò)濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。 (5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。 案例二 ?南京華晶化工有限公司 ? “ ”重大死亡事故 ? ? 1995年 3月 4日下午 2： 20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中解體，造成 3人死亡的重大死亡事故。溧水縣政府的有關(guān)部門及縣領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，對(duì)事故的調(diào)查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布置和安排。 ? 根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，受省勞動(dòng)局的委托，經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會(huì)研究，決定立即成立事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)工程技術(shù)人員成立了專家組?，F(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下： ? 一、事故經(jīng)過(guò)： ? 化工分廠磺酸車間于 92年 10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。 1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠 (現(xiàn)已關(guān)閉 )購(gòu)回，該離心機(jī)屬 SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為 960r／ n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為 960r/n的調(diào)速電機(jī)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。 ? 由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約 400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午 2： 20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向 4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。陳百根于 3月 5日上午 6： 00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。 ?二、事故原因： ? 根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒(méi)有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開(kāi)； ③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加； ? ②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。（速度是影響離心力最突出的因素 ) 轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫(焊縫處 )，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場(chǎng)砸傷。公司對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒(méi)有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。 ? (3）安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，職工來(lái)自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。 ? 三、事故的責(zé)任分析和處理 ? 意見(jiàn)： ? 磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對(duì)離心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見(jiàn)乎沒(méi)有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。對(duì)離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。 ? 公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長(zhǎng)陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠