壽險與健康險保險欺詐-展示頁
2025-01-03 11:15本頁面
【正文】 人必須滿足反欺詐的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為健康保險經(jīng)營者的資格要求或獲得 HMO執(zhí)照的條件。 美國針對保險欺詐的法律 美國 《 1996年健康保險便利和責(zé)任法案 》 ( HIPAA)特別規(guī)定健康保險欺詐為聯(lián)邦刑事犯罪，可以判處長達(dá) 10年的監(jiān)禁，同時還需支付巨額罰金。 有 40個州建立了保險欺詐局，賦予保險欺詐局調(diào)查、起訴保險欺詐人的權(quán)利。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀 拒付原因 壽險 重疾險 意外險 意外醫(yī)療險 住院醫(yī)療險 1 不如實(shí)告知 不如實(shí)告知 不屬于保險 責(zé)任 不屬于保險 責(zé)任 投保前疾病 2 等待期出險 不符合條款 定義 責(zé)任免除 責(zé)任免除 責(zé)任免除 3 責(zé)任免除 等待期出險 不如實(shí)告知 不合理治療 等待期出險 第三部分 國內(nèi)外針對保險詐騙的法律 美國針對保險欺詐的法律 美國保險反欺詐聯(lián)盟起草了 《 保險反欺詐法 》 ，該法于 1995年 9月 20日修訂后成為美國各州廣泛采用的法案樣本。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀 從險種來看 ， 25%的壽險公司認(rèn)為 人身意外險 欺詐較多，21%的壽險公司選擇了 重大疾病險 ， 20%的壽險公司選擇了 個人住院醫(yī)療保險 。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀 該問卷將保險欺詐現(xiàn)象按其嚴(yán)重性劃分為 15分， 5分為最嚴(yán)重， 1分為最輕微。并形成了一份包含保險欺詐現(xiàn)狀、保險業(yè)如何應(yīng)對保險欺詐及反保險欺詐的政策及制度環(huán)境的《 保險欺詐調(diào)查報告 》 。 據(jù)估計，我國保險業(yè)務(wù)因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出平均約為保費(fèi)收入的 10%至 30%，部分險種可達(dá)到 50%。 (Department of Health and Human Services, 2023) 我國保險欺詐的現(xiàn)狀 隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險業(yè)務(wù)范圍的日益擴(kuò)大，保險欺詐正呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。但是在反保險欺詐方面每投入 200萬美元平均會挽回 1730萬美元的損失。 在所有的詐騙行為中，保險詐騙的犯罪黑數(shù)是最高的。 保險“軟”欺詐（ Soft Fraud） 是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠，有時也被稱為機(jī)會欺詐。 ” 健康保險欺詐（ Health Insurance Fraud） 在美國 《 1996年健康保險便利和責(zé)任法案 》 （ HIPAA）中的定義是“ 有意地或者蓄意地實(shí)行、或者試圖實(shí)行欺詐方案，通過虛假的或欺騙的行為、陳述或承諾，來獲得由健康保險計劃所保管或控制的金錢 。 慕尼黑再保險公司北京分公司 壽險與健康險保險欺詐 內(nèi)容 保險欺詐與保險詐騙 國內(nèi)外保險欺詐的現(xiàn)狀 國內(nèi)外針對保險詐騙的法律 保險欺詐的基本類型及調(diào)查思路 保險欺詐的危害、識別及防范 第一部分 保險欺詐與保險詐騙 保險欺詐（ Insurance Fraud） 1992年在蒙特利爾召開的國際保險學(xué)術(shù)會議上對保險欺詐進(jìn)行了定義：“ 保險欺詐是一個故意利用保險合約謀取利益的行動，這一行動基于被保險方的不正當(dāng)?shù)哪康?”。 保險欺詐（ Insurance Fraud） 中國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會對保險欺詐的定義“ 投保人、被保險人或受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，在沒有發(fā)生保險事故的情況下謊稱發(fā)生了保險事故，或者故意制造保險事故，或者在保險事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險人提出索賠或給付請求的行為?！? 保險欺詐（ Insurance Fraud） 保險欺詐的分類 根據(jù)欺詐性質(zhì)分類 保險硬欺詐 保險軟欺詐 根據(jù)保險欺詐主體分類 投保人欺詐 被保險人欺詐 受益人欺詐 根據(jù)險種分類 人壽保險欺詐 健康保險欺詐 財產(chǎn)保險欺詐 保險欺詐（ Insurance Fraud） 保險“硬”欺詐（ Hard Fraud） 是指欺詐者在保單承保的范圍之內(nèi)，故意地編造或制造保險事故。 保險詐騙 保險欺詐 保險詐騙 民事 刑事 保險詐騙 犯罪黑數(shù) (Dark Figure of Crime):又稱犯罪隱數(shù)或犯罪暗數(shù)，是指一個國家或地區(qū)一定時期（通常為一年）內(nèi)，社會上已經(jīng)發(fā)生，但尚未被司法機(jī)關(guān)獲知或沒有被納入官方犯罪統(tǒng)計的刑事犯罪案件的數(shù)量，是對潛伏犯罪總量的估計值。 第二部分 國內(nèi)外保險欺詐的現(xiàn)狀 英國保險欺詐的現(xiàn)狀 2023年，超過 ，比 2023年 增加了 30%； 據(jù)估計有 19億英鎊的保險欺詐案件沒有被發(fā)現(xiàn)； 相當(dāng)于每名投保人為此每年多掏 44英鎊的保險費(fèi)； （數(shù)據(jù)來源： ABI Research Brief 2023年 7月） 英國保險欺詐統(tǒng)計數(shù)據(jù)（ 20232023年） 保險欺詐案件追回金額及占比 英國保險欺詐統(tǒng)計數(shù)據(jù)（ 2023年， 2023年） 保險欺詐發(fā)現(xiàn)案件占比 不誠實(shí)行為 /犯罪行為 未來不排除有此行為（ %） 此行為可接受 （ %） 曾有過此行為 （ %） 販賣走私的煙酒 48 48 5 夸大保險索賠 47 40 6 購買盜竊物品 44 36 8 服用軟性毒品 38 43 12 虛構(gòu)保險索賠 37 29 2 偷盜商店物品 31 29 2 醉酒駕車 30 20 9 盜用他人信用卡 26 6 2 英國民眾誠實(shí)度調(diào)查（ ABI 2023年工作報告） 美國保險欺詐的現(xiàn)狀 美國人每年花在健康護(hù)理方面的費(fèi)用中大約有 3%也就是 680億美元因欺詐而損失。 (National Health Care AntiFraud Association, 2023) 在 2023年 10月到 2023年 3月半年的時間里在聯(lián)邦健康護(hù)理計劃中因欺詐等原因而被追回的金額超過了 24億美元，有 293件犯罪行為被追究，其中 243件進(jìn)行了民事訴訟。在 1980年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐僅占 2%左右；到 1992年這個比例上升到 %； 1994年的比例為 6%；到 2023年這類案件的比例更是上升到 %。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀 廣東保監(jiān)局 2023年對廣東省內(nèi)東莞、珠海、江門三市從事經(jīng)營的 83家地市級保險機(jī)構(gòu)進(jìn)
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