【正文】 施工單位： 單位工程質(zhì)量檢驗綜合評定表工程名稱： 施工單位： 支護形式： 工 程 量： 開工日期： 竣工日期： 序號檢驗項目評定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評定匯總共 分部，其中：優(yōu)良 分部；優(yōu)良率 %；指定分部工程評級： 2質(zhì)量保證資料核查共核查 項，其中：齊全 項，基本齊全 項。4綜合評定意見5建設(shè)單位：負(fù)責(zé)人：（簽章）監(jiān)理單位：總監(jiān)：（簽章）施工單位：負(fù)責(zé)人：（簽章） 檢驗日期： 年 月 日 質(zhì)量管理資料二、單位工程驗收質(zhì)量評定資料單位工程質(zhì)量保證資料檢查評級表工程名稱： 施工單位： 單位工程質(zhì)量保證資料檢查評級表序號文 件 名 稱檢（核）查評級情況備注單份質(zhì)量保證資料單種質(zhì)量保證資料主要單份質(zhì)量保證資料一般單份質(zhì)量保證資料應(yīng)有份數(shù)實有份數(shù)符合要求基本符合不符合要求應(yīng)有份數(shù)實有份數(shù)符合要求基本符合不符合要求齊全基本齊全不齊全1鋼材出廠合格證（含貼條）※2鋼材力學(xué)試驗報告※3焊條（劑）合格證△4焊接試驗報告△5水泥出廠合格證或檢驗報告※6水泥試驗報告※7磚、砌塊、料石出廠合格證※8磚、砌塊、料石力學(xué)試驗報告※9砂子試驗報告△10碎石試驗報告△11外加劑出廠合格證※12外加劑試驗報告※13防水材料出廠合格證※14防水材料試驗報告※15構(gòu)件合格證△16混凝土試塊力學(xué)試驗報告※17混凝土抗?jié)B試驗報告※18商品混凝土出廠合格證△19混凝土試塊強度統(tǒng)計評定表△20噴射砼強度試驗報告※21砂漿試塊力學(xué)實驗報告※22砂漿試塊強度統(tǒng)計評定表△23隱蔽工程檢查驗收記錄※24施工組織設(shè)計、技術(shù)措施※25砼用水PH值化驗單△26混凝土配合比通知單△27砂漿配合比通知單△28錨桿錨索錨固劑出廠合格證※29錨桿錨索錨固劑試驗報告※ 單位工程質(zhì)量保證資料檢查評級表續(xù)表序號文 件 名 稱檢（核）查評級情況備注單份質(zhì)量保證資料單種質(zhì)量保證資料主要單份質(zhì)量保證資料一般單份質(zhì)量保證資料應(yīng)有份數(shù)實有份數(shù)符合要求基本符合不符合要求應(yīng)有份數(shù)實有份數(shù)符合要求基本符合不符合要求齊全基本齊全不齊全30錨桿抗拔力檢測記錄※31防火、防水、防爆等各種門出廠合格證※32井筒漏水量實測記錄※33施工及質(zhì)量自檢記錄△34分部工程質(zhì)量檢驗評定表※35分項工程質(zhì)量檢驗評定表※36工程質(zhì)量事故報告※37工程質(zhì)量事故處理記錄※38實測設(shè)備基礎(chǔ)圖△39檢查鉆孔地質(zhì)報告※40地質(zhì)預(yù)測和綜合分析報告△41主要巷道、硐室地質(zhì)剖面圖、素描圖或?qū)崪y柱狀圖△42施工圖△43設(shè)計變更通知單※44竣工圖※檢查（核查）結(jié)論：主要單種質(zhì)量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項；一般單種質(zhì)量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項，單位工程質(zhì)量保證資料檢（核）查等級： 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位總監(jiān)： 年 月 日注：△代表一般單種質(zhì)量保證資料；※代表主要單種質(zhì)量保證資。 質(zhì)量管理資料二、單位工程竣工質(zhì)量驗收資料單位工程觀感質(zhì)量評定表工程名稱： 施工單位： 斜井（巷）、平硐、井底車場、主要運輸巷道（石門、總回風(fēng)巷）單位工程觀感質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 工程量： m序號檢 驗 項 目標(biāo)準(zhǔn)分基本分評定分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建設(shè)單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位平均1巷道輪廓成形202514182支護表面與接茬1013793水溝蓋板平整度88664水溝流水暢通程度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整潔88667臺階、扶手858軌道（宏觀）檢查88669管線（纜）敷設(shè)或預(yù)埋件885510巷道漏水情況101077合 計應(yīng)得 分，實得 分，得分率 %。詳細內(nèi)容：承包單位：項目經(jīng)理：日 期：復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：監(jiān) 理 工程師：日 期：質(zhì) 量 保 證 資 料工程名稱: 施工單位： 質(zhì)量保證資料目錄序號資料編號資料名稱份數(shù)/頁數(shù)備注1鋼材出廠合格證（含貼條）/2鋼材力學(xué)試驗報告/3焊條（劑）合格證（含貼條）/4焊接試驗報告/5水泥出廠合格證或檢驗報告和出廠檢驗報告（含貼條）/6水泥試驗報告/7磚、砌塊、料石出廠合格證（含貼條）/8磚、砌塊、料石力學(xué)試驗報告/9砂子試驗報告/10碎石試驗報告/11外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告（含貼條）/12外加劑試驗報告/13防水材料出廠合格證（含貼條）/14防水材料試驗報告/15構(gòu)件合格證（含貼條）/16混凝土試塊力學(xué)試驗報告和見證取樣證明/17混凝土抗?jié)B試驗報告/18商品混凝土出廠合格證（含貼條）/19混凝土試塊強度統(tǒng)計評定表/20噴射砼強度試驗報告/21砂漿試塊力學(xué)試驗報告/22砂漿試塊強度統(tǒng)計評定表/23隱蔽工程檢查驗收記錄/24施工組織設(shè)計、技術(shù)措施/25砼用水PH值化驗單/26混凝土配合比通知單/27砂漿配合比通知單/28錨桿錨索錨固劑出廠合格證和煤安標(biāo)志（含貼條）/29錨桿錨索錨固劑試驗報告/30錨桿抗拔力檢測記錄/31防火、防水、防爆等各種門出廠合格證/32井筒漏水量實測記錄/33施工及質(zhì)量自檢記錄/34分部工程質(zhì)量檢驗評定表/35分項工程質(zhì)量檢驗評定表/36工程質(zhì)量事故報告/37工程質(zhì)量事故處理記錄/38實測設(shè)備基礎(chǔ)圖/39檢查鉆孔地質(zhì)報告/40地質(zhì)預(yù)測和綜合分析報告/41主要巷道、硐室地質(zhì)剖面圖、素描圖或?qū)崪y柱狀圖/42施工圖/43設(shè)計變更通知單/44竣工圖/ 質(zhì)量保證資料 鋼材出廠合格證工程名稱: 施工單位： 鋼材出廠合格證貼條序號123材料名稱規(guī)格合格證編號合格證代表數(shù)量進貨數(shù)量工程總需數(shù)量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處） 質(zhì)量保證資料 鋼材試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質(zhì)量保證資料焊條（劑）合格證工程名稱: 施工單位： 焊條（劑）出廠合格證貼條序號123材料名稱規(guī)格合格證編號合格證代表數(shù)量進貨數(shù)量工程總需數(shù)量抽樣試驗